Le médecin coordonnateur, garant de la maîtrise des risques cliniques
En établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, la gestion des risques cliniques majeurs — dénutrition, chutes, déshydratation, iatrogénie médicamenteuse, épidémies en collectivité, limitation ou arrêt des traitements en fin de vie — structure une part déterminante des missions du médecin coordonnateur. Cette responsabilité s'articule avec l'ensemble de ses attributions réglementaires, présentées en détail sur la page missions du médecin coordonnateur, et se traduit concrètement par la mise en œuvre de procédures formalisées, opposables et traçables, intégrées à la démarche qualité de l'établissement.
Une procédure de gestion des risques n'est pas une consigne isolée : elle articule un objectif clinique, des critères ou seuils sourcés qui déclenchent l'action, une conduite à tenir précise pour l'équipe pluriprofessionnelle, et des modalités de traçabilité qui permettent d'objectiver, lors des évaluations internes et externes, que le risque a bien été maîtrisé. Les sept procédures présentées ci-dessous reposent sur les recommandations et rapports publiés par la Haute Autorité de santé (HAS) ainsi que sur le cadre légal fixé par le code de la santé publique.
Procédure dénutrition : critères diagnostiques, dépistage et prise en charge
Objectif de la procédure
Détecter précocement toute dénutrition chez le résident, poser un diagnostic sur des critères objectivés et engager sans délai une stratégie de renutrition adaptée à la sévérité constatée.
Critères diagnostiques HAS
La HAS retient depuis novembre 2021 deux catégories de critères, issues du consensus international GLIM, dont chacune doit compter au moins un item positif : critères phénotypiques (perte de poids involontaire, IMC bas, masse musculaire basse) et critères étiologiques (diminution des apports ou de l'absorption alimentaire, maladie ou inflammation). Sur le plan chiffré, chez la personne de 70 ans et plus, un seul critère phénotypique suffit : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois (ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie), IMC inférieur à 22 kg/m², ou sarcopénie confirmée — associé à au moins un critère étiologique. La dénutrition est qualifiée de sévère devant un seul des critères suivants : IMC inférieur à 20 kg/m², perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois (ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel), ou albuminémie ≤ 30 g/L.
Le poids, le calcul de la perte de poids, l'indice de masse corporelle et l'albuminémie suffisent le plus souvent au dépistage et au diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée — ce qui rend la procédure applicable sans matériel spécialisé, dans le temps de la consultation courante du médecin coordonnateur ou de l'équipe soignante.
Les repères de 2007, encore largement utilisés pour graduer la sévérité, demeurent une référence opérationnelle en pratique quotidienne : dénutrition modérée devant une perte de poids ≥5 % en un mois ou ≥10 % en six mois, un IMC inférieur à 21, une albuminémie inférieure à 35 g/l ou un score MNA global inférieur à 17, et dénutrition sévère devant une perte de poids ≥10 % en un mois ou ≥15 % en six mois, un IMC inférieur à 18 ou une albuminémie inférieure à 30 g/l.
Tableau de synthèse des seuils diagnostiques
| Paramètre | Dénutrition modérée (repères HAS 2007) | Dénutrition sévère (repères HAS 2007) | Recommandation HAS 2021 — 70 ans et plus (un critère phénotypique + un critère étiologique) |
|---|---|---|---|
| Perte de poids | ≥5 % en 1 mois ou ≥10 % en 6 mois | ≥10 % en 1 mois ou ≥15 % en 6 mois | ≥5 % en 1 mois ou ≥10 % en 6 mois (sévère : ≥10 % en 1 mois ou ≥15 % en 6 mois) |
| IMC | <21 | <18 | <22 kg/m² (sévère : <20 kg/m²) |
| Albuminémie | <35 g/l | <30 g/l | critère de sévérité : ≤30 g/L |
| MNA global | <17 | — | — |
Dépistage à l'admission puis en continu
La surveillance de l'état nutritionnel est recommandée à l'entrée en EHPAD puis au moins une fois par mois. Cette fréquence constitue le socle minimal de la procédure ; elle doit être resserrée dès qu'un signe d'alerte alimentaire est repéré par l'équipe (refus de s'alimenter, ralentissement de la prise des repas, fausses routes).
Ampleur du risque en établissement
Le repérage précoce se justifie par l'ampleur du phénomène : la prévalence de la dénutrition varie de 4 à 10 % à domicile, de 15 à 38 % en institution et de 30 à 70 % à l'hôpital selon le critère diagnostique utilisé, et environ 2 millions de personnes souffrent de dénutrition en France, dont une part importante de personnes âgées. En EHPAD, cette prévalence place la procédure de dépistage nutritionnel au rang des priorités de la démarche qualité.
Conduite à tenir et stratégie de prise en charge
Face à un résident répondant aux critères diagnostiques, la conduite à tenir combine plusieurs leviers non chiffrés mais formalisés dans le projet de soins : enrichissement de l'alimentation, adaptation des textures, sollicitation d'une diététicienne, recours à des compléments nutritionnels oraux lorsque l'apport alimentaire spontané reste insuffisant, et réévaluation rapprochée du poids. Le médecin coordonnateur veille à la cohérence de cette stratégie avec le projet de soins individualisé et à sa révision lors de chaque commission de coordination gériatrique.
Traçabilité qualité
Chaque pesée, chaque calcul de perte de poids et chaque décision de prise en charge doivent être consignés dans le dossier de soins informatisé, avec la date de l'évaluation et le professionnel l'ayant réalisée. Cette traçabilité permet de documenter, lors des évaluations de la qualité, le respect de la fréquence de surveillance recommandée.
Procédure chutes : facteurs de risque, évaluation, prévention
Objectif
Réduire l'incidence et la gravité des chutes par une évaluation multifactorielle systématique et une action ciblée sur les facteurs de risque identifiés chez chaque résident.
Ampleur épidémiologique
En moyenne, 43 % des résidents d'EHPAD ont chuté au cours des 12 mois précédant l'enquête HAS bientraitance. Les conséquences peuvent être lourdes : 76 100 hospitalisations ont été motivées par une fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez les personnes de 65 ans ou plus, trois fois plus fréquentes chez les femmes, et 9 334 personnes de plus de 65 ans sont décédées en France métropolitaine suite à une chute accidentelle en 2013, soit un taux de 11,2 pour 100 000. La durée moyenne d'hospitalisation pour chute chez les 65 ans et plus atteint 12,2 jours, contre 7,4 jours pour l'ensemble des accidents tous âges confondus, ce qui traduit une gravité clinique supérieure à la moyenne des accidents domestiques.
Définitions opérationnelles
Une chute est qualifiée de grave lorsqu'elle justifie une hospitalisation ou une intervention médicale, et les chutes répétées se définissent par au moins deux chutes sur une période de 12 mois — ce second seuil doit systématiquement déclencher une évaluation gériatrique approfondie et une révision du plan de prévention individuel.
Évaluation du risque
L'évaluation multifactorielle a pour objectif d'identifier les facteurs de risque de chute, d'évaluer le risque de nouvelles chutes ainsi que le risque lié à ces chutes, notamment fracture et perte d'autonomie. Elle s'appuie sur des outils de repérage standardisés, dont le référentiel HAS de prescription d'activité physique détaille l'usage : le Timed Up and Go test, dont le seuil se situe entre 12 et 20 secondes selon les auteurs, est utilisé comme marqueur de fragilité et de risque de chutes.
Le repérage porte également sur l'environnement du résident : les facteurs environnementaux recensés par la HAS incluent les escaliers, la présence d'obstacles, un mauvais éclairage, une terrasse humide ou encombrée de feuilles et l'irrégularité du sol. Une revue périodique des espaces de circulation, communs comme privatifs, complète l'évaluation individuelle.
Prévention et conduite à tenir
La prévention combine, de façon non chiffrée mais systématique, l'adaptation du chaussage, le réaménagement de l'environnement identifié à risque, la révision des traitements potentiellement inducteurs de chute (cf. procédure psychotropes et iatrogénie), le maintien d'une activité physique adaptée et l'équipement en aides techniques à la marche lorsque l'évaluation le justifie. Après chaque chute, une analyse des circonstances est conduite en équipe pluriprofessionnelle.
Traçabilité qualité
Chaque chute donne lieu à une déclaration d'événement indésirable, à une analyse des causes et à une actualisation du plan de prévention individuel. Le suivi du nombre de chutes et de chutes répétées par résident constitue un indicateur de la démarche qualité de l'établissement.
Procédure déshydratation et fortes chaleurs
Objectif
Repérer précocement les signes de déshydratation et organiser la réponse de l'établissement en période de canicule, afin de prévenir les complications graves chez une population particulièrement vulnérable.
Repérage clinique
Les signes cliniques de déshydratation à repérer incluent des lèvres sèches, de la fatigue, des vertiges et des maux de tête. Ces signes s'inscrivent dans un ensemble plus large de signaux d'alerte relatifs à l'alimentation et à l'hydratation : manger ou boire moins, manger plus lentement, refuser de manger ou de boire, ou faire des fausses routes doivent alerter l'équipe soignante et déclencher une évaluation rapprochée.
La surveillance pondérale reste l'outil de repérage de première intention, commun aux procédures dénutrition et déshydratation : la HAS recommande de peser régulièrement le résident, à raison d'une fois par mois, pour identifier les signes de mauvaise nutrition et de déshydratation.
Situations à risque et organisation en période de canicule
Sur le plan organisationnel, la conduite à tenir en période de forte chaleur combine, sans que ces mesures relèvent de seuils chiffrés du dossier de preuves : identification préalable des résidents les plus vulnérables (dénutris, sous diurétiques, sous psychotropes, en perte d'autonomie), renforcement des propositions de boisson en dehors des seules prises alimentaires, rafraîchissement d'au moins une pièce collective, surveillance clinique renforcée des résidents à risque et vigilance particulière sur les jours de vague de chaleur consécutifs.
Traçabilité qualité
La procédure canicule fait l'objet d'un document formalisé et actualisé chaque année, testé avant la saison estivale, avec une liste nominative des résidents à surveiller en priorité et une traçabilité quotidienne de l'hydratation lors des épisodes de forte chaleur.
Procédure psychotropes et iatrogénie médicamenteuse
Objectif
Sécuriser la prescription chez le sujet âgé polymédiqué, limiter le risque iatrogène lié aux psychotropes et réviser systématiquement les ordonnances.
Conciliation médicamenteuse ciblée
D'après la HAS, une conciliation médicamenteuse est recommandée, portant particulièrement sur quatre classes de médicaments à hauts risques — antihypertenseurs et diurétiques, hypoglycémiants, anticoagulants oraux et psychotropes — à l'admission du résident, puis sur une base annuelle.
Révision d'ordonnance et bon usage des psychotropes
La réévaluation régulière des traitements psychotropes — indication, efficacité et effets iatrogènes —, en particulier des neuroleptiques et des sédatifs, avec recherche d'alternatives non médicamenteuses, est recommandée pour réduire l'iatrogénie en EHPAD. Cette révision s'appuie utilement sur des outils validés : la HAS souligne que les critères STOPP and START, validés en 2008, ont l'avantage de s'intéresser également à la sous-prescription chez le sujet âgé, à la différence des critères de Beers.
Risques associés à la polymédication
La littérature internationale démontre une association significative entre polymédication et survenue d'effets indésirables, d'interactions médicamenteuses, de chutes, voire une augmentation de la mortalité. Ce constat justifie que la révision d'ordonnance ne soit pas un exercice ponctuel mais une procédure récurrente, articulée avec la procédure chutes présentée plus haut.
Conduite à tenir
La procédure prévoit la tenue d'une réunion de conciliation médicamenteuse à l'admission, puis au minimum annuelle, associant le médecin coordonnateur, le médecin traitant et le pharmacien référent. Chaque prescription de psychotrope fait l'objet d'une réévaluation de son indication et d'une recherche systématique d'alternative non médicamenteuse avant renouvellement.
Traçabilité qualité
Le compte rendu de chaque réunion de conciliation médicamenteuse, la liste des traitements arrêtés ou modifiés et la justification de chaque psychotrope maintenu sont archivés dans le dossier du résident et mobilisables lors des évaluations de la qualité et de la sécurité des soins.
Procédure épidémies en collectivité : IRA et GEA
Objectif
Détecter précocement tout épisode infectieux groupé, déclencher les mesures barrières adaptées et maintenir une couverture vaccinale antigrippale élevée chez les résidents.
Cadre de référence et signalement
Le Haut conseil de la santé publique a publié en 2012 une conduite à tenir de référence face aux infections respiratoires aiguës dans les collectivités de personnes âgées, référence citée par la HAS dans ses travaux sur la réduction des hospitalisations non programmées. Ce cadre sert de socle à la procédure interne de signalement et de gestion des épisodes groupés d'infections respiratoires aiguës (IRA) comme de gastro-entérites aiguës (GEA).
Enjeu épidémiologique de la grippe saisonnière
La grippe saisonnière touche environ 2,5 millions de personnes chaque année en France, la mortalité concernant surtout les personnes de plus de 65 ans — ce qui place la population des EHPAD en première ligne des mesures de prévention. Pour le suivi de la surveillance épidémiologique de la grippe et des autres infections respiratoires, la procédure s'appuie également sur les bulletins de Santé publique France, consultés en période épidémique par le médecin coordonnateur.
Politique vaccinale
La vaccination antigrippale en établissement médico-social est encadrée en France par la circulaire DGAS/SD2 n° 2005/245 du 16 septembre 2005. Ce texte fixait pour 2008 un objectif de santé publique d'un taux de vaccination antigrippale d'au moins 75 % chez les résidents à risque en établissement médico-social — un repère toujours utilisé comme seuil de référence par les équipes de coordination gériatrique pour évaluer leur campagne vaccinale annuelle.
Tableau conduite à tenir face à un épisode groupé
| Étape | Action |
|---|---|
| 1. Détection | Repérage du seuil d'alerte de cas groupés sur un temps court (symptomatologie respiratoire ou digestive) |
| 2. Signalement | Information interne du médecin coordonnateur et de la direction, puis signalement aux autorités sanitaires compétentes |
| 3. Mesures barrières | Isolement des cas, renforcement de l'hygiène des mains, port du masque, restriction ciblée des activités collectives et des visites selon la situation |
| 4. Prévention | Vaccination antigrippale des résidents, suivi de la couverture vaccinale de l'établissement |
| 5. Traçabilité | Enregistrement de l'épisode, de sa durée et des mesures prises dans le registre qualité de l'établissement |
Traçabilité qualité
Chaque épisode groupé fait l'objet d'une fiche de signalement, d'un suivi quotidien du nombre de cas jusqu'à extinction de l'épisode, et d'un bilan intégré au rapport annuel de la commission de coordination gériatrique. Le taux de couverture vaccinale antigrippale des résidents est suivi annuellement par le médecin coordonnateur.
Procédure soins palliatifs et limitation ou arrêt des traitements
Objectif
Sécuriser juridiquement et cliniquement les décisions de limitation ou d'arrêt des traitements en fin de vie, dans le respect du cadre fixé par la loi Claeys-Leonetti.
Cadre légal de la sédation profonde et continue
L'article L.1110-5-2 du code de la santé publique définit la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMD) : à la demande du patient d'éviter toute souffrance et de ne pas subir d'obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie.
La loi ouvre deux situations légales distinctes. Premier cas : le patient atteint d'une affection grave et incurable, dont le pronostic vital est engagé à court terme, présente une souffrance réfractaire aux traitements. Second cas : la décision du patient d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable.
Procédure collégiale
La sédation profonde et continue associée à une analgésie n'est mise en œuvre qu'après une procédure collégiale définie par voie réglementaire, qui permet à l'équipe soignante de vérifier au préalable que les conditions légales sont remplies. La participation de l'ensemble de l'équipe de soins au processus conduisant à la décision est identifiée par la HAS comme un facteur de soutien des professionnels, ce qui justifie que la procédure interne prévoie systématiquement un temps d'échange pluriprofessionnel avant toute mise en œuvre.
À la demande du patient, la sédation profonde et continue peut être mise en œuvre à domicile, dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social mentionné à l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles — une catégorie qui inclut les EHPAD, ce qui rend la procédure directement opposable au sein de l'établissement.
Articulation avec les directives anticipées
La procédure de sédation profonde et continue s'articule étroitement avec le recueil et la prise en compte des directives anticipées du résident ainsi qu'avec la désignation de la personne de confiance, dont les modalités sont détaillées sur la page admission et éthique du résident. Un dossier d'admission qui documente ces éléments dès l'entrée facilite, le moment venu, l'application sereine de la procédure collégiale.
Traçabilité qualité
Chaque procédure collégiale ayant conduit à une décision de sédation profonde et continue est documentée dans le dossier du résident : composition de l'équipe consultée, éléments cliniques ayant motivé la décision, et vérification formelle des conditions légales prévues par l'article L.1110-5-2 du code de la santé publique.
Intégration dans la démarche qualité
Les sept procédures présentées ci-dessus n'ont de portée réelle que si elles s'inscrivent dans une démarche qualité vivante, pilotée par le médecin coordonnateur en lien avec la direction de l'établissement. Chaque procédure gagne à être formalisée dans un document unique, daté, révisé périodiquement et accessible à l'ensemble des équipes de jour comme de nuit — dépistage nutritionnel, prévention des chutes, organisation canicule, conciliation médicamenteuse, gestion des épisodes infectieux groupés, procédure collégiale de fin de vie.
Cette intégration suppose également un suivi d'indicateurs simples et réguliers : taux de résidents dépistés à l'admission, nombre de chutes et de chutes répétées, couverture vaccinale antigrippale, nombre de conciliations médicamenteuses réalisées dans l'année. Ces indicateurs, discutés en commission de coordination gériatrique, permettent d'objectiver la maîtrise des risques cliniques majeurs et de nourrir le rapport d'activité médicale annuel prévu dans le cadre du pilotage de l'établissement, dont les enjeux organisationnels et budgétaires sont présentés sur la page management et direction d'EHPAD. Les évolutions réglementaires touchant ces procédures font par ailleurs l'objet d'un suivi régulier, consultable sur la page actualités du site.
Sources officielles
- HAS — Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus (novembre 2021)
- HAS — Mise en œuvre d'indicateurs de résultats — enseignements de 2 projets (2025)
- HAS — Enquête bientraitance en EHPAD (2015)
- HAS — Comment réduire les hospitalisations non programmées des résidents des EHPAD (juillet 2015)
- HAS — Qualité de vie en résidences autonomie (2018)
- HAS — Consultation et prescription médicale d'activité physique à des fins de santé (2025)
- HAS — Repérage des risques de perte d'autonomie — volet EHPAD (2016)
- HAS — Évaluation du risque de maltraitance sur personnes majeures vulnérables (2024)
- HAS — Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (actualisation janvier 2020)
- Légifrance — Code de la santé publique, article L.1110-5-2
- HAS — Flash Sécurité Patient — Canicule en établissement médico-social (mars 2024)
- HAS — Prévenir la dépendance iatrogène liée à l'hospitalisation chez les personnes âgées (2017)
- Santé publique France — Surveillance épidémiologique de la grippe