Admission en EHPAD, éthique et droits du résident

L'admission en EHPAD engage simultanément une évaluation médicale, un cadre juridique protecteur et une exigence éthique : celle de ne jamais traiter la personne accueillie comme un dossier à instruire, mais comme un sujet de droit dont le consentement, les volontés et l'entourage de confiance doivent être recherchés à chaque étape. Pour le médecin coordonnateur, cette exigence se traduit en actes précis — avis de pré-admission, recueil des directives anticipées, vérification d'une mesure de protection juridique, participation à l'entretien d'admission — dont le cadre réglementaire est aujourd'hui stabilisé. Cette page réunit les textes de référence (Code de l'action sociale et des familles, Code de la santé publique, Code civil) et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS applicables à l'ensemble du parcours d'admission et de séjour.

1. L'avis médical de pré-admission : une mission codifiée du médecin coordonnateur

La pré-admission n'est pas une simple formalité administrative : elle constitue une mission propre du médecin coordonnateur, inscrite dans le Code de l'action sociale et des familles. Le médecin coordonnateur donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir, en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l'institution (CASF, art. D.312-158). Cet avis engage une responsabilité propre, distincte de celle de la direction de l'établissement : le médecin coordonnateur ne peut pas exercer la fonction de directeur de l'établissement, ce qui garantit l'indépendance de l'appréciation médicale par rapport aux impératifs de gestion des places.

Le support de cette évaluation est encadré au niveau national. La demande d'admission dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes est conforme à un dossier défini par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de la santé (CASF, art. D.312-155-1). En pratique, ce formulaire national de demande d'admission, temporaire ou permanente, porte la référence Cerfa n°14732*03. Il se compose de deux volets, l'un administratif, l'autre médical. Le volet médical est remis sous pli confidentiel au médecin coordonnateur de l'établissement, qui émet un avis sur la demande d'admission en fonction des possibilités d'accueil de l'EHPAD — une confidentialité qui s'impose y compris vis-à-vis de la direction et du personnel administratif. Dans la quasi-totalité des départements, il est aujourd'hui possible d'effectuer une ou plusieurs demandes d'admission en EHPAD via le service en ligne ViaTrajectoire, ce qui centralise le suivi des dossiers pour le médecin coordonnateur comme pour les familles.

Au-delà du volet médical proprement dit, l'appréciation de la faisabilité de l'accueil s'appuie, dans la pratique des établissements, sur des critères organisationnels complémentaires — adéquation du plateau technique, disponibilité en personnel soignant à la date d'entrée envisagée, compatibilité de la chambre disponible avec le niveau de dépendance, articulation avec les autres résidents d'une même unité de vie. Ces critères relèvent de l'appréciation propre de chaque établissement dans le cadre de sa démarche qualité ; ils ne font pas l'objet, à ce jour, d'un texte réglementaire unique qui en fixerait la liste, et doivent donc être formalisés localement plutôt que présentés comme une obligation nationale.

2. Le consentement de la personne âgée : rechercher la volonté, y compris pour la personne protégée

Le consentement aux soins et à l'entrée en institution obéit à un principe général du droit de la santé, transposable à toute décision touchant la personne âgée. Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé (CSP, art. L.1111-4). Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Ce principe ne s'efface pas lorsque la personne fait l'objet d'une mesure de protection juridique. Le consentement de la personne majeure faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne doit être obtenu si elle est apte à exprimer sa volonté, au besoin avec l'assistance de la personne chargée de sa protection. Lorsqu'un désaccord survient entre la personne protégée et son représentant, sauf urgence, en cas de désaccord entre le majeur protégé et la personne chargée de sa protection, le juge autorise l'un ou l'autre à prendre la décision — le médecin coordonnateur n'a donc pas vocation à arbitrer seul un tel différend.

Le CASF reprend cette même exigence pour l'accompagnement en établissement : l'accompagnement individualisé doit respecter le consentement éclairé de la personne, qui doit systématiquement être recherché lorsqu'elle est apte à exprimer sa volonté (CASF, art. L.311-3). Concrètement, à l'entrée : lors de la conclusion du contrat de séjour, le directeur de l'établissement — ou toute autre personne formellement désignée par lui — recherche, chaque fois que nécessaire avec la participation du médecin coordonnateur, le consentement de la personne à être accueillie (CASF, art. L.311-4). Préalablement à l'entretien d'admission, la personne accueillie est informée de la possibilité de désigner une personne de confiance, ce qui suppose que cette information soit délivrée avant, et non après, la signature du contrat de séjour.

Pour les résidents sous mesure de protection, la recherche du consentement — ou, à défaut, du point de vue — ne se heurte pas systématiquement à une exigence d'autorisation préalable du représentant légal. Pour les personnes sous tutelle, une autorisation du tuteur n'a pas à être demandée pour recueillir leur point de vue, précise la HAS. Cette distinction entre consentement à un acte médical (qui peut, selon la mesure, nécessiter l'assistance ou la représentation) et recueil du point de vue sur le quotidien de la vie en établissement (qui relève d'un droit propre du résident) structure toute la pratique du médecin coordonnateur face à une personne protégée.

3. Directives anticipées : cadre légal, portée contraignante et procédure de recueil

La HAS définit les directives anticipées comme les volontés du résident, exprimées par écrit, sur les traitements ou les actes médicaux qu'il souhaite ou non, pour le cas où il ne pourrait plus communiquer à la suite d'un accident grave ou d'une maladie grave. Le cadre légal est fixé par le Code de la santé publique : toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté (CSP, art. L.1111-11). À tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables, ce qui exclut toute idée d'un document figé au moment de l'admission.

Leur portée est contraignante, sous une réserve précise : les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation. Lorsque plusieurs versions coexistent, si plusieurs directives anticipées existent, les plus récentes prévalent, quel que soit leur support — un point de vigilance pour le dossier de soins, qui doit permettre d'identifier sans ambiguïté la version la plus récente. Lorsque le médecin les juge manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, la décision de refus d'application des directives anticipées est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et inscrite au dossier médical, puis portée à la connaissance de la personne de confiance.

Sur le plan procédural, la recherche des directives anticipées s'inscrit dans le temps de l'accueil : lors de la période d'accueil, il convient de rechercher, auprès de la personne ou de ses proches aidants le cas échéant, si des directives anticipées ont été rédigées, une personne de confiance désignée, ou un mandat de protection future établi. Des modèles de rédaction sont mis à disposition par la HAS pour faciliter cette démarche, tant pour les personnes en fin de vie que pour celles qui souhaitent anticiper une situation future.

4. La personne de confiance : désignation, rôle et valeur du témoignage

La personne de confiance est un dispositif distinct des directives anticipées, bien que les deux soient fréquemment recherchés au même moment de l'admission. Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin (CSP, art. L.1111-6). En EHPAD, ce principe se retrouve à l'identique : la personne de confiance est consultée au cas où le résident serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin.

Le rôle de la personne de confiance ne se limite pas à une simple présence : la personne de confiance rend compte de la volonté de la personne, et son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette prévalence légale distingue nettement la personne de confiance de tout autre proche consulté de manière informelle par l'équipe soignante ou le médecin coordonnateur.

Sur le plan formel, la désignation se fait par écrit et est cosignée par la personne désignée — un formalisme que le médecin coordonnateur doit vérifier lors de l'entretien d'admission, un document oral ou une simple mention verbale ne suffisant pas. Cette désignation est valable sans limitation de durée, à moins que la personne majeure ou la personne de confiance n'en disposent autrement, et elle est révisable et révocable à tout moment. Enfin, la désignation suppose l'accord des deux parties : une personne sollicitée peut refuser d'être personne de confiance, ce qui impose de recueillir également la cosignature de l'intéressé et non uniquement la volonté du résident.

Dans la pratique des établissements, la personne de confiance est fréquemment confondue avec la « personne à prévenir » mentionnée dans le contrat de séjour. Cette distinction n'est pas documentée par un texte ou une fiche officielle identifiée dans le cadre de cette page ; à titre de recommandation non sourcée, il est néanmoins utile pour le médecin coordonnateur de garder à l'esprit que seule la personne de confiance dispose d'un statut légal de consultation et de représentation du témoignage prévu par le Code de la santé publique, quand la personne à prévenir n'a, en tant que telle, qu'une fonction de contact d'urgence sans valeur décisionnelle attachée par la loi.

5. Mesures de protection juridique : sauvegarde de justice, curatelle, tutelle, habilitation familiale

Le médecin coordonnateur est régulièrement confronté, à l'admission ou en cours de séjour, à des résidents relevant d'une mesure de protection juridique. Le Code civil pose un principe de gradation : la curatelle n'est prononcée que s'il est établi que la sauvegarde de justice ne peut assurer une protection suffisante (Code civil, art. 440), la tutelle n'intervenant qu'en dernier recours lorsque l'incapacité est complète.

L'habilitation familiale se distingue par le cercle restreint de personnes pouvant y être désignées : le juge des tutelles peut habiliter une ou plusieurs personnes choisies parmi les ascendants, descendants, frères et sœurs de la personne à protéger (Code civil, art. 494-1). Pour le médecin coordonnateur, l'identification précise de la mesure en vigueur — et de son périmètre exact, souvent limité aux actes patrimoniaux et sans effet sur le consentement aux soins — conditionne directement la manière dont le consentement de la personne devra être recherché, conformément aux principes exposés en section 2.

6. Unités spécifiques UHR et PASA : orientation et troubles psycho-comportementaux

Les unités d'hébergement renforcé (UHR) et les pôles d'activités et de soins adaptés (PASA) accueillent des résidents présentant des troubles psycho-comportementaux sévères liés à une maladie neuro-dégénérative. Leur orientation obéit à une logique de parcours gradué : toute admission en UHR doit, dans la mesure du possible, être précédée par un passage en unité cognitivo-comportementale (UCC), en soins de suite et de réadaptation (SSR), en unité de soins Alzheimer, en unité de gériatrie aiguë ou en établissement psychiatrique. La majorité des personnes qui entrent en UHR proviennent d'un EHPAD, tout statut confondu, à hauteur de 41%.

En amont de l'entrée, la mission de pré-admission du médecin coordonnateur se prolonge pour ces unités spécifiques : une procédure de pré-admission pour tous les résidents est mise en place en lien avec le médecin traitant et le médecin coordonnateur. Le recueil du consentement et la vérification d'une éventuelle mesure de protection juridique y sont des étapes documentées : selon la synthèse de l'enquête nationale UHR 2016 publiée dans la recommandation de bonnes pratiques UHR de l'Anesm, le consentement de la personne à l'entrée en UHR est recherché dans 67% des cas, et la protection juridique est interrogée dans 83% des cas. Au sein du PASA, la même exigence prévaut au quotidien : le consentement éclairé de la personne accueillie au sein du PASA doit être systématiquement recherché.

7. Les droits du résident au quotidien

Le respect des droits du résident ne s'arrête pas à l'admission : il structure l'ensemble du séjour, à commencer par l'information formalisée qui lui est due. Un livret d'accueil comportant la charte des droits et libertés de la personne accueillie, arrêtée par les ministres compétents après consultation de la section sociale du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale, doit être remis à la personne accueillie (CASF, art. L.311-4) ; cette charte doit également être affichée dans l'établissement. Le texte de référence de cette charte, l'arrêté du 8 septembre 2003, pose des principes directement opérants pour la pratique quotidienne : le respect de la dignité et de l'intégrité de la personne est garanti, et hors la nécessité exclusive et objective de la réalisation de la prise en charge ou de l'accompagnement, le droit à l'intimité doit être préservé.

Le contrat qui formalise la relation entre le résident et l'établissement obéit lui aussi à une exigence de coconstruction : un contrat de séjour est conclu, ou un document individuel de prise en charge est élaboré, avec la participation de la personne accueillie. Enfin, la participation collective des résidents à la vie de l'établissement dispose de son instance dédiée : le conseil de la vie sociale a été créé par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, et demeure aujourd'hui l'instance de référence pour recueillir l'expression collective des résidents sur le fonctionnement de l'établissement.

8. Ancrer l'éthique dans la démarche qualité

Les obligations exposées dans les sections précédentes — avis de pré-admission, recherche du consentement, recueil des directives anticipées, désignation de la personne de confiance, vérification des mesures de protection juridique, respect de la charte des droits et libertés — ne constituent pas une somme de démarches isolées. Pour le médecin coordonnateur, elles gagnent à être traduites en procédures formalisées, tracées et réévaluées, au même titre que les autres axes de la démarche qualité de l'établissement : gestion des risques gériatriques, organisation du circuit du médicament, prévention des chutes ou des escarres. Une procédure d'admission qui intègre explicitement le temps de recherche du consentement, la vérification de l'existence de directives anticipées et l'identification d'une personne de confiance limite le risque qu'une de ces étapes soit omise sous la pression du calendrier d'entrée.

Cette articulation entre éthique et qualité rejoint les enjeux traités dans les procédures de gestion des risques gériatriques, où la traçabilité des décisions médicales — y compris les décisions de limitation ou d'arrêt de traitement fondées sur des directives anticipées — s'inscrit dans la même logique de prévention documentée. Elle relève également du pilotage d'établissement dans son ensemble, abordé dans la page dédiée au management et à la direction d'EHPAD, où la répartition des responsabilités entre direction et médecin coordonnateur — rappelée en section 1 de cette page à travers l'incompatibilité des fonctions — conditionne la fiabilité de l'ensemble du parcours d'admission.

9. Sources officielles

• HAS (ex-Anesm) — Accompagner la fin de vie des personnes âgées en EHPAD (2017)
• HAS — Les directives anticipées concernant les situations de fin de vie (2016)
• HAS (ex-Anesm) — L'accueil et l'accompagnement en unité d'hébergement renforcé (UHR) (2016)
• HAS (ex-Anesm) — L'accueil et l'accompagnement en pôle d'activités et de soins adaptés (PASA) (2016)
• HAS — Recueillir le point de vue des personnes hébergées ou accueillies en EHPAD (2023)
• Légifrance — CASF, art. D.312-158
• Légifrance — CASF, art. D.312-155-1
• Légifrance — CSP, art. L.1111-11
• Légifrance — CSP, art. L.1111-6
• Légifrance — CSP, art. L.1111-4
• Légifrance — CASF, art. L.311-3
• Légifrance — CASF, art. L.311-4
• Légifrance — Code civil, art. 440
• Légifrance — Code civil, art. 494-1
• Légifrance / JORF — Arrêté du 8 septembre 2003, charte des droits et libertés de la personne accueillie
• pour-les-personnes-agees.gouv.fr — la demande d'admission en établissement (portail officiel)
• pour-les-personnes-agees.gouv.fr — L'habilitation familiale
• pour-les-personnes-agees.gouv.fr — les droits des résidents (page officielle du portail personnes âgées)
• Service-Public.fr — Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice : quelles différences
• Service-Public.fr — Sauvegarde de justice d'un majeur
• HAS (ex-Anesm) — Accompagner la fin de vie des personnes âgées à domicile (document d'appui, 2017)
• Service-Public — La personne de confiance