Code de déontologie médicale : ce que le nouveau décret change en EHPAD

Le code de déontologie médicale vient d'être réécrit par décret, pour la première fois depuis 2014. Signalement des maltraitances, intelligence artificielle, dossier médical, indépendance professionnelle : plusieurs dispositions touchent de plein fouet l'exercice en établissement. Tour d'horizon de ce qui change pour le médecin coordonnateur.

Une refonte que le médecin coordonnateur ne peut pas déléguer

Le code de déontologie médicale vient d'être réécrit en profondeur par décret. Le Conseil national de l'Ordre des médecins qualifie cette réforme d'ampleur inédite, la dernière en 2014, fruit d'un travail collectif mené avec les pouvoirs publics. Douze ans séparent donc les deux révisions : autant dire que la version sur laquelle beaucoup de praticiens se sont formés n'est plus celle qui leur est opposable.

L'Ordre en résume ainsi la portée : la réforme apporte notamment des avancées importantes concernant les droits des patients, la lutte contre les violences, le numérique en santé, l'intelligence artificielle, la protection des données, ainsi que les nouvelles modalités d'exercice de la médecine. Six chantiers dont cinq touchent directement la pratique en établissement médico-social. Le texte réécrit la partie réglementaire du code de la santé publique consacrée à la déontologie.

Le champ d'application s'élargit, et un serment apparaît

La première modification est aussi la plus structurante. Les dispositions du code de déontologie médicale s'imposent aux médecins inscrits au tableau de l'ordre, à tout médecin exécutant un acte professionnel dans les conditions prévues à l'article L. 4112-7 ou par une convention internationale. S'y ajoute une extension aux structures d'exercice : les dispositions du code de déontologie médicale s'imposent également aux sociétés d'exercice libéral et aux sociétés civiles professionnelles de médecins, inscrites au tableau de l'ordre.

Vient ensuite une obligation entièrement nouvelle : tout médecin, lors de son inscription au tableau, doit affirmer devant le conseil départemental de l'ordre qu'il a pris connaissance du code de déontologie médicale et s'engager sous serment et par écrit à le respecter. Le serment déontologique, jusqu'ici symbolique, devient un acte écrit et tracé au moment de l'inscription.

La clause de non-discrimination est par ailleurs reformulée et rattachée au droit pénal : le médecin écoute, examine, conseille ou soigne avec la même conscience toutes les personnes, sans opérer de discrimination au sens des articles 225-1 et suivants du code pénal. Le renvoi n'est pas cosmétique : il aligne l'appréciation disciplinaire sur la définition pénale de la discrimination, laquelle inclut l'âge et l'état de santé.

Violences et maltraitance : l'obligation d'agir, et la dispense d'accord

C'est la disposition qui intéresse le plus directement l'exercice en EHPAD. Le texte y consacre des termes impératifs : lorsque le médecin présume qu'une personne auprès de laquelle il intervient est victime de violences, de sévices, de privations ou de mauvais traitements, il est dans l'obligation d'agir par tout moyen. La présomption suffit à déclencher l'obligation ; la preuve n'est pas exigée du praticien.

Le même article ouvre expressément la voie du signalement : le médecin peut notamment, dans les conditions prévues aux 2° à 3° de l'article 226-14 du code pénal, procéder à un signalement au procureur de la République. Surtout, il tranche la question qui paralysait le plus souvent les équipes face à un résident vulnérable : lorsqu'il s'agit d'un mineur ou d'une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire.

Pour un résident présentant des troubles neurocognitifs avancés, la lecture est désormais sans ambiguïté : le recueil de son accord n'est pas un préalable au signalement. Cette clarification doit se répercuter dans les procédures internes de gestion des événements indésirables et dans l'articulation avec la direction de l'établissement, qui conserve ses propres obligations de déclaration.

Numérique et intelligence artificielle : une obligation de précaution

Le texte crée un article dédié, R. 4127-13-1, qui n'existait pas. Il pose une obligation de moyens renforcée : le médecin met en œuvre les précautions indispensables pour garantir aux patients et à toutes les autres personnes concernées la sécurité et la qualité des soins ainsi que la sécurité et la confidentialité de leurs données de santé. L'obligation est doublée d'un renvoi normatif : le médecin tient compte dans leur utilisation des recommandations et référentiels émis par les autorités compétentes, son conseil national professionnel et le Conseil national de l'ordre des médecins.

Pour un établissement qui déploie une aide à la prescription, un outil de télésurveillance ou un module d'analyse automatisée du dossier de soins, la conséquence est double : le choix de l'outil devient un sujet déontologique personnel du médecin, et l'ignorance des référentiels publiés n'est plus une position tenable. La protection des données est du reste réaffirmée de manière autonome : le médecin assure la protection des données médicales qu'il détient ou qui concernent les personnes qu'il a prises en charge, quels que soient le contenu et le support de ces données.

Dossier médical, information, continuité des soins

Plusieurs articles réécrits consolident la chaîne d'information autour du patient. Le principe est posé simplement : le médecin tient un dossier médical pour chaque patient pris en charge. La durée de conservation est alignée sur le régime hospitalier — ces dossiers médicaux sont conservés sous la responsabilité du médecin pendant les mêmes durées que celles prévues pour les établissements de santé à l'article R. 1112-7 — et l'accès du patient est explicité : le médecin fait droit à la demande du patient d'accéder à son dossier médical dans les conditions prévues par la réglementation.

L'information de l'entourage en situation grave, fréquente en gériatrie, est encadrée : en cas de diagnostic ou de pronostic grave, si le patient ne s'y oppose pas, le médecin communique à la personne de confiance, à la famille ou aux proches, selon les cas, les informations de nature à leur permettre d'apporter un soutien direct au patient. Le refus de soins conserve sa primauté : après l'avoir informé des conséquences de ce refus, le médecin doit respecter la volonté du patient. Ces deux points se recoupent avec les droits du résident recueillis à l'admission, personne de confiance en tête.

La continuité entre l'établissement et l'hôpital fait l'objet d'un article remanié dans les deux sens du parcours. À l'aller : le médecin qui prescrit l'hospitalisation du patient donne toutes les informations utiles à sa prise en charge. Au retour, la nouveauté est réelle : le médecin de l'établissement qui prend en charge le patient contacte si nécessaire le médecin qui a prescrit l'hospitalisation et lui communique, en sortie d'hospitalisation, toutes les informations utiles à la poursuite de la prise en charge. L'obligation de retour d'information pèse désormais explicitement sur l'hôpital — un appui utile face aux sorties non préparées du vendredi soir.

S'y ajoutent deux règles de bonne tenue documentaire : le médecin consulté doit, sauf opposition du patient, informer dans les meilleurs délais le médecin traitant et, s'il l'estime utile ou à la demande du patient, tout autre médecin qui le prend habituellement en charge, et il consigne la transmission des informations dans le dossier médical. Enfin, il est interdit au médecin de délivrer tout document, certificat, ordonnance ou attestation qui présente un caractère tendancieux ou de complaisance — rappel qui trouve sa pertinence dans le flux de certificats demandés aux médecins intervenant en établissement.

Indépendance professionnelle : la tension propre à la fonction

Le texte réaffirme l'indépendance comme condition de l'exercice collectif : toute association ou société entre médecins en vue de l'exercice de la profession doit faire l'objet d'un contrat écrit qui respecte l'indépendance professionnelle de chacun d'eux. Le conseil départemental se voit par ailleurs confier une vérification élargie : celui-ci vérifie que le médecin a pris toutes les dispositions pour répondre aux urgences, garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins aux patients qu'il prend en charge.

Cette exigence rencontre la situation statutaire particulière du médecin coordonnateur. Le code de l'action sociale et des familles le place en effet dans une double subordination : sous la responsabilité et l'autorité administratives du responsable de l'établissement, le médecin coordonnateur assure l'encadrement médical de l'équipe soignante. Une garantie d'équilibre existe — le médecin coordonnateur ne peut pas exercer la fonction de directeur de l'établissement — mais l'articulation entre autorité administrative et indépendance déontologique reste à documenter dans le contrat et la fiche de fonction. Ces missions réglementaires gagnent à être relues à l'aune du nouveau texte.

Une dernière règle vise nommément l'exercice salarié : le médecin salarié ou agent public qui exerce dans un service de soins ou de prévention privé ou public ne peut user de sa fonction pour accroître sa patientèle. Elle concerne au premier chef le praticien qui cumule coordination et activité de médecin traitant sur un même territoire.

Ce qu'il faut faire dans les semaines qui viennent

Le décret est publié : il s'applique. Trois chantiers s'imposent. Reprendre la procédure de signalement des maltraitances pour y intégrer la dispense d'accord du résident hors d'état de se protéger. Documenter les outils numériques et d'aide à la décision utilisés dans l'établissement, et vérifier l'existence de référentiels applicables. Relire le contrat de coordination sous l'angle de l'indépendance professionnelle, en lien avec le conseil départemental de l'ordre.

Le seuil d'organisation de la fonction reste par ailleurs inchangé : au sein des établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles dont la capacité autorisée est inférieure à 200 places, la fonction de coordination prévue au V du même article est occupée par un seul médecin. Le seuil ne vaut donc que pour les catégories d'établissements visées par ce I, dont relèvent les EHPAD. Un paramètre à garder en tête lorsque la charge déontologique nouvelle se discute avec la direction, au même titre que les arbitrages de financement et de tarification.