Un arrêté publié début août encadre les conditions dans lesquelles l'infirmier en pratique avancée est autorisé à prescrire des traitements antibiotiques pour des infections identifiées à l'aide de tests rapides d'orientation diagnostique, sous condition de suivi d'une formation, pour l'angine à streptocoque et la cystite aiguë simple. Pour le médecin coordonnateur, ce texte ne change pas le geste infirmier : il redessine le circuit de décision, de recours médical et de traçabilité au sein de l'organisation de l'établissement.
Une nouvelle délégation de prescription inscrite dans le cadre réglementaire
Publié au Journal officiel, l'arrêté publié début août encadre une nouvelle délégation de prescription. Le texte dispose que l'infirmier en pratique avancée est autorisé à prescrire des traitements antibiotiques pour des infections identifiées à l'aide de tests rapides d'orientation diagnostique, sous condition de suivi d'une formation dont le contenu est détaillé en annexe. Pour le médecin coordonnateur, cette évolution ne se limite pas à un enjeu de compétence infirmière : elle interroge directement l'organisation médicale de l'établissement, la répartition des rôles autour du résident et les procédures de gestion des risques gériatriques déjà en place.
Concrètement, ce nouveau cadre concerne l'angine à streptocoque et la cystite aiguë simple. Dans les deux cas, la formation aborde l'analyse du résultat du test et les décisions à prendre en matière de prescription d'antibiotiques, de conseils généraux ou d'adressage vers un médecin le cas échéant. Ce triptyque, prescrire, conseiller ou adresser, est la clé de lecture pour le médecin coordonnateur : il définit dès la formation les limites de l'autonomie de l'IPA et les points où l'avis médical redevient nécessaire.
Un circuit de recours médical pensé dès la conception du protocole
Le texte ne se contente pas d'ouvrir un droit de prescription : il en encadre strictement les conditions cliniques préalables. Avant tout TROD, l'infirmier en pratique avancée vérifie respectivement que la personne ne présente pas de critères d'exclusion reconnus à l'interrogatoire et à l'évaluation clinique, d'autres critères d'exclusion ou de signes de gravité précisés aux annexes I et II du présent arrêté. Pour un résident d'EHPAD, souvent polypathologique, cette étape de sécurisation est déterminante : elle conditionne le déclenchement, ou non, d'un recours au médecin coordonnateur ou au médecin traitant.
La formation impose également à l'IPA de connaitre la conduite à tenir dans le cas où le test rapide d'orientation diagnostique serait négatif, tout comme elle vise à déterminer les exactes situations où la prescription d'antibiotique selon le schéma du logigramme n'est pas possible. Pour la cystite aiguë simple, le texte insère un point d'attention sur les situations devant conduire à une réorientation vers un médecin. Autant de bornes qui, sur le terrain, dessinent le périmètre exact où l'IPA agit seul et celui où le médecin coordonnateur doit rester joignable et informé.
Formation TROD angine : un format resserré mais dense
Pour l'angine à streptocoque, le format est précisément balisé. La formation comprend une partie théorique d'une durée maximale de 3 heures qui peut être réalisée en e-learning et une formation pratique d'une durée maximale d'une heure (séquence 3) qui est réalisée en présentiel ou en classe virtuelle. Son contenu, publié dans les annexes du texte, s'appuie sur des références que le médecin coordonnateur connaît déjà bien. L'ensemble des recommandations en vigueur, dont celles de la HAS, en lien avec l'utilisation des antibiotiques dans le traitement de l'angine sont également à connaître en prenant en compte leur actualisation éventuelle.
Sur le plan clinique, l'IPA doit notamment connaître, de savoir réaliser et interpréter le score de Mac Isaac, un outil que le médecin coordonnateur peut mobiliser pour évaluer la pertinence des prescriptions a posteriori, et connaître les conditions de prescription de l'amoxicilline, les posologies, les voie d'administration, les contre-indications, la durée du traitement et les effets indésirables. La validation des compétences repose sur un format resserré : les infirmiers en pratique avancée compléteront un QCM de 10 items portant sur les compétences acquises au cours de la formation dont les critères d'exclusion, le score de Mac Isaac, l'interprétation du résultat du TROD angine et la prescription. Le seuil de réussite est fixé sans ambiguïté. Une attestation de formation est délivrée sous réserve de valider a minima 8 items sur 10.
Formation TROD cystite aiguë simple : un format plus court
Le format prévu pour la cystite aiguë simple est nettement plus court. La formation est d'une durée maximale de 2 heures dont tout ou partie peut être réalisée en e-learning. Là encore, l'ancrage sur les référentiels nationaux est explicite. L'ensemble des recommandations en vigueur, dont celles de la HAS, en lien avec l'utilisation des antibiotiques dans le traitement de la cystite aiguë simple sont également à connaître en prenant en compte leur actualisation éventuelle.
La validation suit une logique proche de celle retenue pour l'angine, avec un QCM de 10 items portant sur les compétences acquises au cours de la formation dont les critères d'exclusion, l'interprétation du test urinaire d'orientation diagnostique de recherche a minima de nitriturie et de leucocyturie et la prescription. Pour le médecin coordonnateur, cette différence de durée entre l'angine et la cystite n'est pas anecdotique : elle signale un niveau de vigilance à moduler selon le motif de recours, dans le protocole interne de l'établissement.
Le médecin, concepteur et formateur obligatoire du dispositif
C'est sans doute la disposition la plus structurante pour la fonction de médecin coordonnateur. Pour la formation angine, le texte est catégorique. La formation devra obligatoirement associer un médecin en qualité de concepteur et de formateur pour l'ensemble des séquences. L'exigence est répétée à l'identique pour la cystite aiguë simple. La formation devra obligatoirement associer un médecin en qualité de concepteur et de formateur pour l'ensemble des séquences. Cette implication médicale n'est donc pas une option laissée à l'appréciation de l'organisme formateur : c'est une condition structurelle du dispositif, cohérente avec les missions du médecin coordonnateur en matière de coordination des soins.
Même lorsque la formation est réalisée à distance, l'implication médicale reste vérifiable. Le texte prévoit qu'un médecin puisse répondre aux questions des participants qui relèvent de sa compétence, sous un délai de 48 heures ; - à défaut, le formateur est un infirmier en pratique avancée qui atteste « avoir été préalablement formé par un médecin. » Un médecin coordonnateur ou un médecin traitant impliqué dans la formation des IPA de son secteur peut ainsi être sollicité pour ce rôle de référent pédagogique, en complément de son activité clinique.
Traçabilité, attestation et articulation avec le médecin traitant
Le texte prévoit un mécanisme explicite de traçabilité et partage des informations avec le médecin traitant ; - présentation de 2 cas pratiques, pour la formation angine. Cette exigence est celle qui rapproche le plus directement le nouveau dispositif du quotidien du médecin coordonnateur : elle suppose une organisation formalisée de la circulation de l'information entre l'IPA, le médecin traitant du résident et, le cas échéant, le médecin coordonnateur, cohérente avec les procédures internes de suivi des risques de l'établissement.
Sur le plan administratif, le texte est précis. Une attestation est délivrée par l'organisme de formation, dont les établissements d'enseignement supérieur accrédités. Lorsque l'action relève du développement professionnel continu, l'organisme ou la structure de formation indique, sur l'attestation de formation, son numéro d'enregistrement auprès de l'Agence et le numéro d'enregistrement de l'action. Ce document constitue la pièce que le médecin coordonnateur, dans son rôle de veille sur les compétences mobilisées au sein de l'établissement, peut être amené à demander et à archiver.
Dispositifs marqués CE et dispense pour les IPA déjà formés
Sur le plan technique, un point de vigilance mérite d'être anticipé. L'infirmier en pratique avancée peut réaliser les tests rapides d'orientation diagnostiques mentionnés à l'annexe I de l'arrêté du 18 juillet 2018 susvisé revêtus d'un marquage CE. Cela implique de vérifier que les dispositifs effectivement mis à disposition dans l'établissement répondent bien à cette exigence.
Le texte prévoit par ailleurs une transition pour les IPA déjà engagés dans une pratique proche. L'infirmier en pratique avancée est dispensé de tout ou partie de la formation mentionnée au précédent article, lorsqu'il a déjà suivi et validé les formations liées aux protocoles antérieurs. Cette dispense partielle peut accélérer, pour certains IPA déjà en poste, la mise en pratique effective de la délégation, un paramètre à intégrer dans le calendrier de déploiement propre à chaque organisation de la direction de l'établissement.
Ce que cette délégation change concrètement pour l'organisation de l'établissement
Pour le médecin coordonnateur, ce texte publié sur Légifrance ne se lit pas comme un texte sur les compétences infirmières, mais comme un texte sur l'organisation médicale de l'établissement. Il impose de clarifier plusieurs points en amont de tout déploiement : qui, parmi les médecins intervenant auprès de l'établissement, peut assumer le rôle de concepteur-formateur ; comment s'organise la disponibilité médicale lorsque la formation est réalisée en e-learning ; comment s'articule, en pratique, la traçabilité vers le médecin traitant du résident ; et quels dispositifs de TROD, marqués CE, sont effectivement disponibles sur site.
Ces arbitrages ont aussi une dimension organisationnelle, en particulier lorsqu'ils supposent de dégager du temps médical pour la conception ou l'animation des séquences de formation, un paramètre à intégrer dans la réflexion sur le financement et la tarification des ressources médicales de l'établissement. Le médecin coordonnateur a également intérêt à documenter, dans le projet de soins de l'établissement, l'articulation prévue entre IPA formés, médecin traitant et éthique de la prise en charge du résident, notamment à l'admission, lorsque les antécédents et les traitements en cours ne sont pas encore stabilisés. D'autres évolutions réglementaires touchant la coordination médicale en EHPAD sont à suivre dans la rubrique actualités du site.