Pneumocoque : le VPC21 recommandé en dose unique chez les 65 ans et plus

Clinique & protocoles · Publié le · 8 min de lecture

La stratégie de vaccination contre le pneumocoque vient d'être révisée pour l'ensemble de la population, et les résidents d'EHPAD figurent au premier rang des bénéficiaires attendus. Le schéma retenu chez l'adulte âgé est simple — une dose unique d'un vaccin conjugué à plus haute valence — mais il soulève des questions concrètes sur les personnes déjà vaccinées et sur l'articulation avec les médecins traitants. Décryptage de ce qui change dans le programme de prévention de l'établissement.

Une révision engagée par l'autorité sanitaire elle-même

« La Haute Autorité de santé (HAS) s'est autosaisie pour réévaluer la stratégie vaccinale contre les infections à pneumocoque pour l'ensemble de la population. » L'autosaisine, plutôt qu'une commande ministérielle, signale une révision motivée par les données épidémiologiques et par l'arrivée de vaccins couvrant davantage de sérotypes.

Au terme de l'évaluation, « la HAS recommande désormais l'utilisation du vaccin PREVENAR 20 (VPC20) chez les nourrissons et les enfants à risque, et le recours préférentiel au CAPVAXIVE (VPC21) chez les adultes à risque et les personnes âgées de 65 ans et plus ». Pour un établissement d'hébergement, la portée est immédiate : la totalité de la population accueillie relève du second volet. La modalité d'administration est précisée : chez les adultes de plus de 65 ans et ceux exposés à un risque accru, « la HAS recommande désormais le recours préférentiel au VPC21 en dose unique ». Le périmètre exact retenu couvre « l'utilisation préférentielle du vaccin VPC21 chez les adultes de 18 à 64 ans à risque d'IP, y compris les soudeurs régulièrement exposés aux fumées de soudage et les travailleurs de la métallurgie, et les adultes à partir de 65 ans ».

Ce que justifie le changement : couverture sérotypique et charge de morbidité

L'argument central est la proportion de cas que chaque vaccin permet de prévenir. Selon le communiqué, le VPC21 assure « une protection contre 84 % des cas d'infections chez les adultes âgés de 65 et plus ». Le rapport d'évaluation détaille ces chiffres à partir des sérotypes réellement circulants : « le vaccin VPC20 contient les sérotypes attribuables à 62,3 % des cas chez les adultes. Le VPC21 contient les sérotypes attribuables à 83,5 % des cas chez les adultes en 2024 ». L'écart, de l'ordre de vingt points, explique à lui seul la préférence affichée. Chez les sujets âgés les plus exposés, « les sérotypes du VPC21 représentaient 86 % des cas de 65 ans et plus à risque ». Pris ensemble, les deux vaccins couvrent « les sérotypes responsables de 91 % des IIP, et seulement 9,0 % des cas d'infection à IIP étaient dus à des sérotypes qui ne sont dans aucun des deux vaccins ».

L'épidémiologie justifie l'attention portée au grand âge. « Les populations les plus touchées demeurent les nourrissons de moins d'un an (26,3 cas pour 100 000 habitants) et les personnes âgées, avec une incidence croissant fortement avec l'âge (18,7 cas pour 100 000 chez les 65 à 69 ans jusqu'à 63,7 cas pour 100 000 chez les plus de 89 ans). » Le gradient est considérable : l'incidence est plus de trois fois supérieure chez les nonagénaires que chez les sexagénaires — c'est-à-dire précisément dans la tranche d'âge majoritaire en établissement.

La projection sanitaire achève de poser l'enjeu. À stratégie inchangée, ces infections invasives « seraient à l'origine, sur les cinq prochaines années, de plus de 17 000 hospitalisations, de près de 3 000 personnes présentant des séquelles et d'environ 2 800 décès ». Le modèle précise que « les IIP survenus sur une période de 5 ans entraînent une charge hospitalière élevée, avec 17 426 hospitalisations », avec des séjours longs et de nombreuses admissions en soins intensifs, particulièrement au-delà de 65 ans. Au-delà des formes invasives, « le pneumocoque est également la première cause bactérienne de pneumonie aiguë communautaire en France, représentant 15 à 30 % des cas ».

Une couverture vaccinale très insuffisante, et particulièrement en institution

Le principal obstacle n'est pas la disponibilité du vaccin, mais son usage réel. Le rapport d'évaluation relève que « moins de 20 % des personnes âgées de 65 ans et plus à risque élevé d'IIP sont correctement vaccinées : 18,9 % ont reçu au moins une dose de vaccin (VPC13) et 16,7 % ont reçu au moins deux doses de vaccin (une dose de VPC13 précédée ou suivie d'une dose de VPP23) ». Quatre personnes à risque sur cinq échappent donc à la protection recommandée.

Une donnée intéresse directement les équipes d'établissement : « le fait de vivre en isolement à domicile ou en institution (EHPAD/établissements de soins) a été rapporté comme étant systématiquement associé à une couverture vaccinale plus faible ». L'institutionnalisation, loin de garantir mécaniquement la couverture, constitue un facteur de moindre vaccination — constat qui donne au programme de prévention interne une valeur correctrice, et non seulement confirmative.

Le levier identifié est explicite : « seuls 29 % des personnes de 65 ans et plus déclarent connaître l'existence de ces vaccins » et « l'acceptabilité au sein de la population adulte dépend fortement de la recommandation du médecin traitant ». En établissement, la prescription relevant du médecin traitant du résident, c'est bien dans l'articulation avec les praticiens libéraux intervenants que se jouera la couverture — un terrain qui relève des missions de coordination médicale.

Les questions pratiques que pose le nouveau schéma

Trois points appellent une vigilance particulière chez des résidents dont l'historique vaccinal est souvent hétérogène et incomplètement documenté.

D'abord, les personnes déjà vaccinées. « La HAS ne propose pas un schéma de rattrapage destiné aux adultes antérieurement vaccinés par VPC20. Pour les personnes immunodéprimées, une recommandation spécifique est en cours d'élaboration par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF). » Il n'y a donc pas lieu de reprendre les dossiers des résidents ayant reçu le VPC20, et une doctrine dédiée reste attendue pour les patients immunodéprimés.

Ensuite, l'absence de séquence combinée. « À ce jour, aucun schéma séquentiel associant VPC20 et VPC21 n'a été étudié. » L'idée intuitive d'un complément visant à cumuler les sérotypes des deux vaccins ne repose donc sur aucune donnée — et ne peut être proposée.

Enfin, la durée de protection. « La HAS ne se prononce pas, à ce stade, sur la pertinence et la nécessité d'une vaccination itérative après la dose unique, conformément à son AMM ». Concrètement, aucun rappel n'est à programmer, et il serait prématuré d'inscrire une périodicité dans les protocoles internes. Ce point pourra évoluer : il figure parmi les travaux annoncés.

Sur le plan organisationnel, une précision simplifie la logistique : « Les vaccins VPC20 et VPC21 peuvent être administrés concomitamment avec les autres vaccinations recommandées selon le calendrier vaccinal. » La séance vaccinale d'automne peut donc couvrir plusieurs valences sans étalement dans le temps — un gain réel quand la mobilisation des équipes et des prescripteurs est difficile à répéter. Le détail du raisonnement figure dans le communiqué publié fin juillet.

Un enjeu qui rejoint la prévention des hospitalisations évitables

Le sujet dépasse la seule prophylaxie vaccinale. Les données de surveillance nationale montrent que, parmi les infections associées aux soins en établissement, « les infections les plus fréquentes sont respiratoires (36,2 %), urinaires (31,7 %) et cutanées (25,8 %) », pour une prévalence des résidents infectés par au moins une infection associée aux soins « en 2024 [...] estimée à 2,35 % ». La sphère respiratoire domine donc le tableau infectieux en institution.

Or « les pneumopathies sont une cause fréquente d'hospitalisation des résidents en Ehpad », et le profil des résidents concentre précisément les indications antérieures : la vaccination antipneumococcique « est recommandée dans un certain nombre de pathologies chroniques dont l'insuffisance respiratoire, l'insuffisance cardiaque et les antécédents de pneumopathies, très fréquentes en Ehpad ». L'approche protocolisée a d'ailleurs fait ses preuves sur l'aval : « le traitement en NH des infections respiratoires basses selon un protocole pluriprofessionnel pour les infirmiers en collaboration avec les médecins traitants, permet une diminution de 12 % des hospitalisations dues aux infections respiratoires basses ». Vaccination et protocole de prise en charge se renforcent donc mutuellement, ce que les procédures de gestion des risques gériatriques ont vocation à formaliser.

L'enjeu médico-économique est également identifié par l'assurance maladie, qui propose dans son rapport annuel de « déployer une campagne de vaccination contre les pneumocoques chez les personnes âgées », ces infections représentant chez les sujets âgés « un coût estimé entre 2,7 et 3,4 milliards d'euros chaque année ». Une convergence entre recommandation sanitaire et priorité de gestion du risque qui rend plausible un appui opérationnel dans les mois à venir.

Ce qu'il faut mettre en œuvre

Quatre actions se dégagent pour la rentrée : recenser le statut vaccinal antipneumococcique des résidents, en distinguant les schémas anciens des vaccinations par VPC20 ; porter la nouvelle recommandation à la connaissance des médecins traitants intervenants, puisque l'adhésion en dépend directement ; inscrire la valence pneumococcique dans la séance vaccinale d'automne plutôt que d'en faire un acte isolé ; et intégrer le sujet à l'ordre du jour de la commission de coordination gériatrique, lieu naturel d'arbitrage avec les libéraux.

Un dernier point de méthode : ne pas anticiper sur ce qui n'est pas tranché. Ni rattrapage après VPC20, ni schéma séquentiel, ni rappel programmé. Les échanges avec le résident et ses proches sur l'intérêt de la vaccination gagneront à s'appuyer sur le bénéfice attendu plutôt que sur une promesse de durée de protection que les données ne permettent pas encore d'établir. Nos autres analyses cliniques sont accessibles dans la rubrique d'actualités.

Sources officielles