La Haute Autorité de Santé a rendu public son rapport annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins, avec un focus inédit sur le secteur médico-social. Publiée dans le cadre de sa mission légale, cette étude constitue un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient, directement exploitable par les équipes en EHPAD. Le médecin coordonnateur y trouve un état des lieux précis des fragilités récurrentes et des leviers d'action prioritaires.
Un bilan national en hausse, à interpréter avec prudence
En 2025, 5 576 EIGS ont été déclarés par les professionnels de santé en France et transmis à la HAS, soit une hausse de 20 % par rapport à 2024. Un chiffre en forte progression, mais la HAS invite à la prudence dans son interprétation : Cette progression ne signifie pas que les EIGS sont plus fréquents ; elle reflète vraisemblablement une meilleure connaissance du dispositif national de déclaration. Autrement dit, la hausse traduit avant tout une appropriation croissante de la culture du signalement par les professionnels, y compris hors du seul secteur sanitaire.
Les déclarations reçues par la HAS proviennent principalement des établissements de santé (70 %), mais concernent également le secteur médico-social, ainsi que les prises en charge en ville. Le médico-social, dont relèvent les EHPAD, reste donc minoritaire dans le flux global de déclarations, un point que la HAS met en regard d'un autre constat : Malgré cette dynamique positive, les EIGS demeurent encore très sous-déclarés. Pour le médecin coordonnateur, ce rappel a une portée directe : encourager la déclaration en interne reste un levier sous-exploité de la démarche qualité. Le détail méthodologique de cette collecte figure dans le rapport annuel de la HAS sur les évènements indésirables graves associés aux soins.
Le focus EHPAD : profil des résidents et gravité des évènements
Pour la première fois, le bilan annuel consacre une analyse approfondie aux déclarations en lien avec les EHPAD. La HAS rappelle d'abord la définition de référence : un EIAS est un évènement défavorable survenant chez un patient (désigne le bénéficiaire des soins ou de l’accompagnement), et précise que un EIGS est un EIAS grave. En d’autres termes, lorsque les EIAS entraînent des conséquences graves, telles que le décès, la mise en jeu du pronostic vital, ou la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, celui-ci est qualifié d'EIGS.
Le profil des résidents concernés est marqué par l'avancée en âge : les personnes touchées sont 63,5 % de femmes (1 464/2 307), « Principalement âgés de plus de 80 ans (78,3 %; 1 807/2 307) ». La gravité des conséquences observées interpelle directement les équipes soignantes, avec les constats suivants : « Décès : 45 % (1 039/2 307) », « Mise en jeu du pronostic vital : 22,7 % (522/2 307) », et « Probable déficit fonctionnel permanent : 32,3 % (746/2 307) ». Un dernier indicateur mérite l'attention du médecin coordonnateur : selon les déclarants eux-mêmes, ces évènements étaient évitables ou probablement évitables (56,7 % ; 1 308/2 307), ce qui replace la prévention au cœur de l'organisation des soins.
Ce profil, marqué par une forte prévalence de résidents très âgés, rejoint la patientèle typique des établissements pour personnes âgées dépendantes. Il invite le médecin coordonnateur à replacer l'analyse des EIGS dans une approche gériatrique globale, articulée avec le projet de soins de l'établissement, plutôt qu'à la traiter comme un sujet isolé de conformité administrative.
Des fragilités qui reviennent d'un établissement à l'autre
L'analyse des déclarations EHPAD met en évidence des points de vigilance qui se répètent d'une structure à l'autre. La HAS pointe en premier lieu des fragilités récurrentes concernant l’acquisition et le maintien des connaissances et compétences techniques des professionnels, un enjeu de formation continue pour l'ensemble des équipes. S'y ajoutent des difficultés autour de la transmission de l’information lors des transferts entre Ehpad et établissements sanitaires, la sécurité diagnostique, ainsi que la formalisation du circuit du médicament ou encore la gestion du risque de chutes.
Ces constats rejoignent ceux déjà formalisés dans les procédures de gestion des risques gériatriques que chaque établissement doit s'approprier. Sur la base de ces observations, la HAS met en évidence neuf leviers prioritaires pour renforcer la gestion des risques et la sécurité des résidents.
Les leviers prioritaires : ce qui évolue pour le médecin coordonnateur
Parmi les axes de sécurisation, le circuit du médicament occupe une place centrale. Dans une analyse distincte du volet EHPAD, portant sur l'ensemble des secteurs de prise en charge, la HAS rappelle que La prescription constitue l’étape initiale du circuit du médicament : une erreur à ce stade peut entraîner des répercussions sur toutes les étapes suivantes. Cette vigilance renforcée à l'étape de prescription conditionne la sécurité de tout le parcours médicamenteux, un enseignement transposable à l'exercice en EHPAD même s'il ne provient pas spécifiquement du corpus de déclarations EHPAD évoqué plus haut. Les données de cette analyse tous secteurs confondus confirment l'ampleur du problème : Les erreurs de dose, de médicament ou par omission représentent 87 % des EIGS analysés.
Face à ce constat, la HAS indique : « Huit préconisations ont été formulées pour réduire ces risques. L’une des principales rappelle qu’il est important de respecter les bonnes pratiques de prescription, conformément à la réglementation. » Bien qu'issues de cette analyse transversale, ces préconisations résonnent directement avec la pratique en EHPAD : pour le médecin coordonnateur, cela implique de réinterroger régulièrement les modalités de prescription au sein de l'établissement, en lien avec les missions du médecin coordonnateur en matière de coordination des soins.
La question des chutes et de la transmission d'information lors des transitions de soins, déjà identifiée comme fragilité structurelle, appelle une vigilance similaire. Formaliser un protocole de prévention des chutes et structurer les documents de liaison transmis lors d'un transfert vers un établissement sanitaire relèvent directement du champ d'action du médecin coordonnateur, en coordination avec l'infirmier coordinateur et l'ensemble de l'équipe soignante.
Autre point d'attention souligné par le rapport : l'information du patient et de ses proches après un évènement indésirable reste un axe de progrès. Pourtant, en 2025, seuls 77 % des EIGS déclarés avaient fait l’objet d’une information du patient ou de ses proches. L'annonce du dommage associé aux soins constitue pourtant une obligation qui engage directement les équipes médicales et la gouvernance de l'établissement, et qui gagne à être anticipée par une procédure formalisée plutôt que traitée au cas par cas.
Les ressources HAS à mobiliser au quotidien
Pour diffuser ces enseignements auprès des professionnels de terrain, la HAS s'appuie notamment sur les flashs sécurité patient. Les flashs sécurité patient (FSP) permettent de diffuser auprès des professionnels les enseignements issus des EIGS déclarés dans le cadre du dispositif national de déclaration ou des EIAS de l’accréditation des médecins et des équipes médicales. Ce dispositif s'est étoffé au fil du temps, avec 40 FSP publiés dont 8 en 2025, autant de documents courts que le médecin coordonnateur peut intégrer aux temps d'échange avec les équipes soignantes.
Ce bilan EIGS s'inscrit par ailleurs dans un mouvement plus large de la HAS sur la qualité en établissement médico-social : Le dernier bilan de la HAS sur les évaluations des établissements et services sociaux et médico-sociaux souligne que l’élaboration d’une politique de démarche qualité et gestion des risques reste un point de fragilité. Utilisée à bon escient, cette analyse des EIGS devient un outil de pilotage : Entre autres, elle permettra aux Ehpad d’orienter leurs axes prioritaires de travail et de nourrir leur programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Retrouvez l'ensemble de ces enseignements dans la synthèse abrEIGéS de la HAS, ainsi que dans les actualités réglementaires du secteur régulièrement mises à jour.
Au-delà des données chiffrées, ce bilan trace une feuille de route opérationnelle pour l'année à venir. Structurer une politique de gestion des risques lisible, objectiver les circuits critiques - médicament, chutes, transmissions - et systématiser l'information du patient s'inscrivent dans la continuité des exigences déjà posées par les procédures qualité de l'établissement. Le médecin coordonnateur, en lien avec la direction et l'équipe soignante, dispose ici d'un cadre concret pour prioriser ses actions sur l'année.