La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie a sélectionné un projet porté par trois structures publiques rurales des Landes, qui va tester plusieurs façons d'organiser un référent de parcours pour les personnes âgées. Un volet dit « EHPAD ressource » doit s'y ajouter dans un second temps. Pour le médecin coordonnateur, cette expérimentation interroge la place qu'il pourrait occuper dans une coordination de parcours pensée au-delà des murs de l'établissement.
Un mécanisme d'expérimentation piloté par la CNSA depuis plusieurs années
Le contrat d'objectifs et de gestion de la CNSA a institué deux mécanismes de sélection : Un appel à projets annuel « Expérimenter pour accompagner la transformation de l'offre médico-sociale ». S'y ajoute un second mécanisme, décrit ainsi dans le contrat : « Un appel à projets thématique biennal ». L'objectif affiché est de constituer pour le partager avec les professionnels un répertoire de porteurs de projets « ressources », c'est-à-dire de diffuser au-delà du seul territoire testé les enseignements tirés de chaque expérimentation.
Ce mécanisme n'est pas nouveau : Depuis 2022, près de 38 actions ont pu être déployées sur le terrain. Selon le communiqué publié par la CNSA sur son site institutionnel, 152 projets ont été soumis dans le cadre de l'appel à projets annuel « Expérimenter pour accompagner l'évolution de l'offre médico-sociale ». À l'arrivée, 5 projets ont été retenus, pour un montant total de soutien de plus d'un million d'euros, confirmé par ailleurs par le chiffre publié : Pour l'édition 2026, 5 nouveaux projets expérimentaux ont été sélectionnés. Ces projets démarreront selon un calendrier commun : Leur mise en œuvre débutera au plus tard début 2027, pour une durée de 26 à 36 mois.
CAP PARCOURS et TERRITOIRE, un projet porté par trois CIAS ruraux des Landes
Parmi les projets lauréats, l'un concerne directement l'organisation de la coordination gériatrique en zone rurale. Trois centre intercommunaux d'action sociale (CIAS) landais (Cœur Haute Lande chef de file, Landes d'Armagnac, Pays de Villeneuve en Armagnac Landais) portent ensemble le projet CAP PARCOURS et TERRITOIRE. Le chef de file donne une idée de l'échelle de l'offre concernée : Le CIAS Cœur Haute Lande compte 450 équivalents temps plein et déploie une offre médico-sociale étendue (Ehpad, services à domicile, accueil de jour, plateforme d'accompagnement et de répit, dispositif de relayage).
Le choix de ce territoire n'est pas anodin pour qui pilote un établissement en dehors des zones urbaines denses. La sélection retient précisément un contexte où un territoire de référence de la Haute Lande marqué par une densité inférieure à trente habitants au kilomètre carré et un vieillissement accéléré rend la coordination des parcours particulièrement contrainte : moins de professionnels disponibles, des distances plus longues entre domicile et établissement, une démographie qui accroît mécaniquement la charge de coordination gériatrique. C'est cette configuration rurale, loin d'être isolée sur le territoire national, qui donne à l'expérimentation sa valeur d'enseignement pour d'autres bassins comparables.
Trois scénarios pour objectiver la fonction de référent de parcours
La méthode retenue par les porteurs du projet mérite l'attention : plutôt que de tester un modèle unique, une fonction de référent de parcours, mise à l'épreuve simultanément sous trois scénarios (référent intégré, partenarial, hybride) afin de distinguer la part du modèle de celle du contexte. Concrètement, l'expérimentation cherche à savoir si un référent de parcours doit être une fonction intégrée à une structure, une mission partagée entre partenaires existants, ou un montage hybride combinant les deux logiques.
Pour la gouvernance de l'établissement, cette approche comparative est instructive : elle part du principe qu'un même objectif de coordination peut être atteint par des organisations différentes selon les ressources humaines et partenariales disponibles localement. C'est une question que se posent aussi, à leur échelle, les missions du médecin coordonnateur lorsqu'il s'agit d'articuler suivi médical interne et intervenants extérieurs au parcours du résident.
Un calendrier en trois phases, jusqu'à l'ouverture d'un volet EHPAD ressource
Le projet landais se déploie selon un phasage précis. Une première étape de cadrage et co-construction (six mois) doit permettre aux trois CIAS de définir conjointement les modalités concrètes des trois scénarios. Vient ensuite une phase de tests pilotes des trois scénarios (six mois), avant un déploiement sur les trois territoires avec ouverture d'un volet EHPAD ressource (dix-huit mois). C'est cette dernière étape qui intéresse le plus directement les équipes de coordination en établissement, puisqu'elle prévoit d'ouvrir la fonction testée au-delà du seul périmètre initial.
Point de méthode notable : l'évaluation externe transversale confiée au cabinet Autonomii doit accompagner l'ensemble du dispositif. Cette évaluation indépendante conditionnera, selon toute logique d'expérimentation, la capacité du projet à être documenté puis, le cas échéant, partagé via le répertoire de projets ressources évoqué plus haut. Rien à ce stade n'indique un calendrier de généralisation : le dispositif reste, pour l'heure, au stade du pilote territorial.
Ce que ce modèle expérimental pourrait changer pour la coordination gériatrique
Vous exercez en zone rurale, avec un bassin de population dispersé et un accès limité à certains intervenants spécialisés ? Cette expérimentation vous concerne directement, même si elle reste, à ce stade, circonscrite aux trois territoires landais retenus. L'enjeu du « référent de parcours » recoupe des sujets déjà familiers à la fonction de coordination gériatrique en EHPAD : articulation avec les services à domicile, continuité de l'information médicale lors des allers-retours entre établissement et domicile, coordination avec les dispositifs de répit.
Si le scénario du référent intégré ou hybride venait à démontrer sa pertinence à l'issue de l'évaluation, la question se poserait naturellement de savoir quel acteur, au sein ou autour de l'établissement, serait le mieux placé pour porter cette fonction. Le médecin coordonnateur, de par sa connaissance transversale des résidents et des intervenants extérieurs, en constitue un candidat naturel dans une réflexion qui reste, à ce stade, hypothétique. Une lecture utile de ce que recouvre déjà cette fonction transversale se trouve du côté des missions du médecin coordonnateur, dont plusieurs recoupent l'esprit même d'un référent de parcours.
Le volet EHPAD ressource, un point à surveiller pour les établissements
L'ouverture d'un volet EHPAD ressource, prévue dans la troisième phase du calendrier, est l'élément le plus directement transposable à l'organisation interne d'un établissement. Un tel volet suppose, en creux, qu'un ou plusieurs EHPAD du territoire jouent un rôle de point d'appui pour la coordination de parcours au-delà de leurs propres résidents. Cela renvoie à des questions déjà présentes dans la tarification et le financement des établissements, dès lors qu'une mission de ressource territoriale mobilise du temps de coordination qui n'est pas toujours identifié comme tel dans l'organisation actuelle.
Pour les équipes en charge des protocoles de prévention des risques gériatriques, un volet EHPAD ressource pourrait aussi, à terme et sous réserve des résultats de l'expérimentation, faciliter la diffusion de pratiques de coordination entre établissements d'un même bassin rural. Rien, à ce stade, ne permet d'affirmer que ce volet se traduira par un modèle reproductible ailleurs : il s'agit d'une hypothèse de travail que l'évaluation externe du dispositif aura précisément pour rôle de documenter.
Une dynamique nationale à suivre au-delà du seul projet landais
Le projet CAP PARCOURS et TERRITOIRE n'est que l'un des projets lauréats présentés par la CNSA lors de cette dernière édition de l'appel à projets annuel, les autres portant sur des sujets distincts du champ des personnes âgées et du handicap. Cette diversité illustre la vocation du dispositif : explorer plusieurs pistes d'évolution de l'offre médico-sociale en parallèle, avant d'identifier celles qui méritent d'être partagées plus largement via le répertoire de projets ressources de la CNSA. Pour les professionnels de la coordination gériatrique, suivre l'actualité du secteur médico-social reste le moyen le plus direct de savoir si, et sous quelle forme, les enseignements de cette expérimentation rurale seront, le moment venu, mis à disposition des établissements.