La Cour des comptes consacre un chapitre de son rapport annuel sur les lois de financement de la sécurité sociale à la dynamique des dépenses de l'Ondam, avec un focus sur le secteur médico-social. Ses constats interrogent directement le pilotage budgétaire des EHPAD, entre progression des moyens affichée et gels de crédits reconduits d'un exercice à l'autre.
Le chapitre du rapport de la Cour des comptes consacré à l'Ondam
Dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes consacre un chapitre entier à la régulation des dépenses de santé portées par l'Ondam. Voté chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, l'Ondam est aujourd’hui structuré en six sous-objectifs, parmi lesquels un sous-objectif dédié aux établissements médico-sociaux pour personnes âgées — celui qui finance directement les EHPAD. Pour un médecin coordonnateur, comprendre cette architecture est un préalable : les moyens qui arrivent, ou n'arrivent pas, dans son établissement dépendent directement des arbitrages rendus au sein de ce sous-objectif.
Une accélération nette depuis 2019
La Cour rappelle que la progression des dépenses n'a pas toujours été aussi rapide. De fin 2009 à fin 2019, le taux de progression annuel moyen en exécution de l’ONDAM était de 2,3 % par an, un rythme alors comparable à celui de l'économie française dans son ensemble. Entre 2019 et 2025, le rythme moyen de progression de l’ONDAM a été de 4,7 % par an, contre 2,3 % pour la période 2010-2019. Au sein de cette accélération, tous les postes n'ont pas progressé au même rythme : La croissance annuelle a été de 3,7 % pour les soins de ville, de 5,0 % pour les hôpitaux et de 6,6 % pour les établissements médico-sociaux. Sur la même période, La progression moyenne annuelle de l’ONDAM a été supérieure à celle du PIB en valeur entre 2019 et 2025 (4,7 % contre 3,3 %), signe que les dépenses portées par l'Ondam ont progressé plus vite que la richesse nationale.
Le secteur médico-social, premier contributeur à cette dynamique
Cette accélération n'est pas uniforme : le secteur médico-social se distingue nettement des autres composantes de l'Ondam. Même en excluant l'effet des revalorisations salariales du Ségur de la santé, la croissance des dépenses de l’ONDAM a été de 3,8 % par an en moyenne, et La plus importante a concerné les établissements médico-sociaux (4,5 %), essentiellement en raison de l’augmentation des moyens dévolus aux établissements pour personnes âgées (5,5 %) — soit les EHPAD. Le Ségur de la santé explique par ailleurs une large part de l'écart global observé sur la période : il a occasionné une charge supplémentaire de 12 Md€ pour l’assurance maladie et le médico-social, dont 10,9 Md€ de revalorisations salariales et 1,1 Md€ d’aides pérennes. Au-delà de cet effet, la Cour pointe une tendance de fond liée au vieillissement de la population : La caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) a ainsi estimé que 71 % de la croissance des dépenses de santé entre 2015 et 2023 s’expliquait par l’augmentation des pathologies chroniques, plus fréquentes avec l'avancée en âge. Une dynamique appelée à se renforcer : la hausse du coût de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie, à domicile et dans les établissements médico-sociaux, qui progressera beaucoup après 2030, du fait du vieillissement des générations issues du baby-boom.
Un écart cumulé de plusieurs milliards d'euros
Additionnée sur plusieurs années, cette accélération représente des montants significatifs pour les comptes sociaux. Sur la période de 2019 à 2025, l’écart cumulé est ainsi de 18,7 Md€, comparable au creusement du déficit des branches de la sécurité sociale qui portent l’ONDAM sur la période, creusement qui a atteint 17,5 Md€. Une fois neutralisé l'effet du Ségur de la santé, la Cour recalcule l'écart résiduel : Le solde de l’écart entre progression de l’ONDAM et du PIB en valeur pour la période 2019-2025 atteint donc 6,7 Md€, soit 0,5 point de PIB par an. Pour un directeur d'EHPAD ou un médecin coordonnateur, cet écart n'est pas une abstraction macroéconomique : il éclaire directement les tensions que l'établissement peut ressentir sur le pilotage budgétaire et la tarification de la structure, un sujet sur lequel la vigilance reste de mise.
Des dépassements en cours d'année qui pèsent sur les crédits médico-sociaux
Au-delà de la trajectoire pluriannuelle, la Cour documente aussi des mécanismes de régulation infra-annuelle qui touchent directement les établissements. Ainsi, de 2022 à 2025, le cumul des dépassements de l’ONDAM non décidés en loi de financement initiale, mais constatés en cours d’année pour être intégrés à la dépense de l’année suivante s’est élevé à 9,1 Md€, soit 20 % de la hausse de l’ONDAM sur la période. Ces dépassements ont été causés en 2022 et en 2023 pour 5,6 Md€ par des revalorisations salariales décidées en cours d’année et, depuis 2023, pour 3,5 Md€ par la prise en compte d’une dynamique plus rapide qu’attendue des soins de ville, notamment pour les indemnités journalières et le médicament. Ces arbitrages se traduisent aussi par des annulations de crédits : Crédits non encore délégués aux établissements de santé (267 M€), médico-sociaux (241 M€), à d’autres structures (57 M€), au FIR (60 M€) et à des opérateurs de l’État (54 M€). À ces montants, s’est ajouté un « surgel » de 50 M€ pour les crédits aux établissements médico-sociaux, qui n’ont pu faire l’objet d’aucune délégation en 2025. Et ces annulations ne s'arrêtent pas à l'exercice où elles sont décidées : Pour les établissements médico-sociaux, les crédits annulés après le déclenchement de l’alerte l’ont été aussi dans la LFSS pour 2026. Ces annulations, lorsqu’elles sont ainsi « soclées », peuvent être préjudiciables à la programmation des capacités d’accueil supplémentaires dans la durée, et ralentir leur rythme de montée en charge. Ces montants et leurs conséquences opérationnelles sont détaillés dans l'analyse consacrée aux crédits annulés et à leur impact sur la programmation des établissements.
Des limites méthodologiques que la Cour reconnaît elle-même
Le suivi de l'Ondam médico-social se heurte à des limites que la Cour documente sans détour. D'abord un problème de délai : l’ONDAM 2024 définitif n’est connu que depuis le 15 avril 2026, ce qui restreint la capacité des gestionnaires à comparer leurs propres résultats à une référence nationale stabilisée. Ensuite un problème de méthode : la construction de l’ONDAM médico-social prend en compte un effet prix (inflation et GVT) pour projeter un taux de reconduction des moyens existants avant mesures nouvelles et économies potentielles. Or la DREES ne procède pas à une estimation du GVT des établissements médico-sociaux. Les hypothèses retenues sont celles du secteur hospitalier — un point que la Cour identifie explicitement comme une approximation. La Cour salue toutefois une amélioration récente : Le PLFSS 2026 a marqué un progrès en détaillant, pour la première fois, les hypothèses d’activité par catégories d’établissements. Ces limites méthodologiques nourrissent aussi, plus largement, le débat sur la fiabilité des données qui alimentent le pilotage du secteur, un sujet qui recoupe les enjeux d'encadrement pointés par le HCFEA et les indicateurs transmis chaque année à la CNSA.
Ce que cette tension budgétaire change pour le pilotage d'un EHPAD
Face à ces constats, la Cour formule plusieurs recommandations. Elle appelle d'abord à accroître la transparence dans la construction et le suivi de l’ONDAM dès l’exercice 2027 en publiant les documents méthodologiques sur les prévisions, en détaillant les hypothèses de construction du spontané, des mesures nouvelles et des économies et, en exécution, en présentant dans les documents publics les mesures et économies mises en œuvre. Elle recommande aussi, dans la perspective de la prochaine loi de programmation des finances publiques, définir et étayer une trajectoire pluriannuelle de l’ONDAM, en explicitant les tendances structurelles de l’évolution des dépenses de santé, les objectifs de santé publique et les actions et réformes structurelles du système de soins à mener. Ces recommandations s'appuient sur un dispositif déjà existant : un comité de suivi statistique réunit les administrations et organisations chargées de la collecte des données, de leur diffusion et du pilotage de l’objectif, afin d’asseoir un consensus technique entre elles sur la prévision d’exécution.
Pour le pilotage quotidien d'un EHPAD, cette double lecture — dynamique de dépenses plus rapide que la moyenne d'un côté, crédits gelés puis reconduits d'un exercice à l'autre de l'autre — a une traduction concrète. Elle invite à la vigilance sur l'écart entre les moyens annoncés en construction budgétaire et les moyens effectivement délégués à l'établissement, et à la rigueur dans le suivi des indicateurs d'activité qui alimentent, en amont, les hypothèses retenues au niveau national. Ce sont des arbitrages qui relèvent directement des choix de management et de direction de l'établissement, en lien étroit avec le médecin coordonnateur sur le volet médical du dossier. Le suivi de ces évolutions, comme de l'ensemble des sujets réglementaires et budgétaires du secteur, reste consultable dans la rubrique dédiée aux actualités du site.