Le focus EHPAD déjà présenté dans le bilan annuel des évènements indésirables graves associés aux soins s'appuyait sur une analyse plus large, portant spécifiquement sur les déclarations en lien avec les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette analyse détaille les circonstances de survenue et les périodes de vulnérabilité repérées dans ces dossiers. Elle éclaire des pistes de vigilance utiles à la démarche de gestion des risques du médecin coordonnateur.
Le rapport détaillé derrière le focus EHPAD du bilan annuel
La Haute Autorité de santé a publié une analyse consacrée aux évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, accessible via le rapport complet. Le document a été adopté par le Collège le 2 juillet 2026. Son objectif affiché consiste à proposer des préconisations afin d’améliorer la gestion des risques en Ehpad, après un travail d'identification des causes de ces évènements. Le rapport précise lui-même que les préconisations du présent rapport seront reprises dans le bilan annuel des déclarations de l’année 2025, à paraître en 2026.
Le repérage initial, mené sur les signalements reçus entre le 1er mars 2017 et le 11 juin 2025, a permis d'identifier 4 433 déclarations d’EIGS reçues à la HAS entre mars 2017 et juin 2025 dans lesquelles un établissement pouvait être potentiellement impliqué ; après un travail de tri, 2 307 déclarations ont ainsi été retenues pour l’analyse — la même base de déclarations que celle déjà mentionnée dans le focus EHPAD du bilan annuel des EIGS.
Ce rapport détaille toutefois un pan que le focus du bilan annuel n'abordait pas : les circonstances précises de survenue (chutes, suicides, fausses routes) et les périodes pendant lesquelles ces évènements se concentrent. Il se distingue par ailleurs de l'analyse consacrée aux situations de fin de vie, qui portait sur un sous-ensemble particulier de circonstances plutôt que sur l'ensemble des déclarations liées à l'EHPAD.
Un éclairage sur les circonstances, pas une mesure de fréquence
Le rapport le précise lui-même : « comme il existe une sous-déclaration importante des EIGS en France, ces données ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable à l’ensemble de la population ou des soins ». Les pourcentages présentés plus loin se lisent donc comme un éclairage sur les circonstances des dossiers effectivement signalés, et non comme une mesure de la fréquence réelle des évènements indésirables graves en EHPAD.
Le nombre de signalements a par ailleurs beaucoup varié dans le temps : « aucune déclaration n’avait été reçue à la HAS en 2017 (même si des déclarations avaient bien été faites sur le portail cette année-là) contre 792 en 2024 ».
Sur le plan réglementaire, un tel évènement correspond à « un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale », selon le texte réglementaire qui encadre la déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins. Ce même texte prévoit que « La Haute Autorité de santé élabore un bilan annuel des déclarations qu'elle a reçues en application des dispositions de la présente section accompagné des préconisations pour l'amélioration de la sécurité des patients ». Pour la mettre en perspective avec la démarche de gestion des risques déjà engagée dans l'établissement, il peut être utile de relire ces circonstances à la lumière des protocoles existants.
Chutes, gestes suicidaires et fausses routes en tête des circonstances déclarées
Les signalements proviennent des représentants des établissements et services médico-sociaux (92,8 % des déclarations ; 2 140/2 307). Les résidents concernés présentaient un profil marqué : 63,5 % concernaient des femmes et 34,7 % des hommes, dont 37,5 % âgés de 80 à 90 ans et 38,5 % âgés de 90 à 100 ans. La situation clinique était par ailleurs jugée complexe dans 1 298 des 2 237 déclarations pour lesquelles l’information était renseignée (58 %).
Sur le fond, « Les déclarations reçues à la HAS ont concerné principalement des chutes (1 113/2 307 ; 48,2 %), des suicides et tentatives de suicide (291/2 307 ; 12,6 %) et des fausses routes (257/2 307 ; 11,1 %) », auxquelles s'ajoutent des situations plus marginales : 1,9 % des déclarations rapportant des fugues (n = 44/2 307). Le poids des chutes dans l'ensemble n'est pas resté stable : « les déclarations d’EIGS liés à une chute reçues à la HAS ont augmenté progressivement entre 2017 et 2024 : leur nombre est passé de 31 % (12/39) du total des déclarations à 56 % (399/711) ».
| Circonstance | Part des déclarations |
|---|---|
| Chutes | 1 113/2 307 ; 48,2 % |
| Suicides et tentatives de suicide | 291/2 307 ; 12,6 % |
| Fausses routes | 257/2 307 ; 11,1 % |
| Fugues | n = 44/2 307 |
Nuit, week-end et changement d'équipe : des périodes de vulnérabilité repérées
Le rapport identifie des périodes pendant lesquelles les EIGS surviennent plus volontiers : « 65,7 % (1 515 /2 307) ont eu lieu pendant au moins une période de vulnérabilité ». Le détail de ces périodes fait apparaître trois temps forts : 25,7 % (592/2 307) pendant la nuit, 22,1 % (510/2 307) se sont produits pendant le week-end, et 6,1 % (141/2 307) des EIGS ont eu lieu pendant le changement d’équipe.
| Période | Part des EIGS |
|---|---|
| Nuit | 25,7 % (592/2 307) |
| Week-end | 22,1 % (510/2 307) |
| Changement d'équipe | 6,1 % (141/2 307) |
Pour un médecin coordonnateur, ces repères peuvent utilement nourrir un temps d'échange en commission de coordination gériatrique ou en réunion qualité, en particulier sur l'organisation des transmissions et la présence soignante aux heures les moins couvertes. Vous pouvez également vous appuyer sur ces éléments pour objectiver, auprès de la direction, un besoin de vigilance renforcée sur ces créneaux.
Des pistes de vigilance pour la gestion des risques en EHPAD
Le rapport formule plusieurs préconisations. Parmi elles figurent notamment :
- Faire progresser la culture de sécurité des soins et la gestion des risques dans les Ehpad
- Mettre en œuvre les recommandations existantes sur la prévention des chutes
- Intensifier la prévention du passage à l’acte suicidaire et déployer la postvention
- Formaliser le circuit de la prise en charge médicamenteuse
Ces axes peuvent être mis en regard des protocoles de prévention déjà formalisés dans l'établissement, notamment pour la prévention des chutes et la sécurisation du circuit du médicament. Sur le volet du passage à l'acte suicidaire, la dimension éthique de l'accompagnement des résidents et de leurs proches après un tel évènement peut également être travaillée en lien avec les questions éthiques qui se posent dès l'accueil du résident, notamment lorsque des fragilités psychiques sont identifiées en amont.
Vous pouvez consulter l'intégralité du rapport et le texte réglementaire cités ci-dessous pour approfondir la méthodologie et le cadre juridique applicable.