La Haute Autorité de Santé a mis en ligne un outil d'analyse portant sur les déclarations d'EIGS survenus chez des patients en fin de vie depuis la création du dispositif national, en 2017. L'outil vise à améliorer la sécurité des patients en fin de vie, mieux formaliser le plan personnalisé de soins et d'accompagnement et garantir la continuité des prises en charge. Six préconisations en résultent, qui touchent directement l'organisation quotidienne du médecin coordonnateur en EHPAD.
Un outil ciblé, distinct du bilan annuel des EIGS
La Haute Autorité de Santé a publié un document intitulé Analyse des déclarations de la base nationale des évènements graves associés aux soins (EIGS) survenus chez des patients en fin de vie. Depuis 2017, la HAS est destinataire des déclarations d'événements indésirables graves associées aux soins réalisées par les professionnels et pseudonymisées par les ARS, et elle a pour mission de les analyser au niveau national en vue de produire un bilan annuel assorti de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Ce document se distingue du bilan annuel général consacré aux fragilités du secteur médico-social : il porte spécifiquement sur les déclarations survenues chez des patients en fin de vie, examinées depuis l'origine du dispositif de déclaration.
Une précision méthodologique s'impose d'emblée, et la HAS la formule elle-même sans détour : il existe toujours une sous-déclaration importante des EIGS en France. De ce fait, ces données ne présentent pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisables à l'ensemble de la population ou des soins, pour caractériser une nature de risques dans un secteur d'activité. Pour le médecin coordonnateur, ce point est essentiel à garder en tête : cet outil n'a pas vocation à mesurer l'ampleur du phénomène en EHPAD, mais à tirer des enseignements organisationnels de ce qui a été déclaré.
Ce que recouvrent les notions d'EIGS et de fin de vie
Sur le plan réglementaire, un événement indésirable grave associé à des soins est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent — une définition ancrée dans le code de la santé publique que la HAS applique à son analyse des déclarations en fin de vie.
Quant à la fin de vie, la HAS retient une définition large : les situations de fin de vie concernent notamment les personnes qui ont une maladie grave, évolutive, en phase avancée, potentiellement mortelle ou un pronostic vital engagé à court ou moyen terme. Pour le médecin coordonnateur, cette définition recouvre une réalité déjà familière en EHPAD : des trajectoires cliniques variées et parfois prolongées, marquées par une aggravation progressive de l’état de santé, des besoins de soins et d’accompagnement croissants, ainsi que par des décisions complexes portant sur les objectifs de soins, le soulagement des symptômes, la proportionnalité des traitements et le respect des volontés de la personne. Dans ce contexte, les patients en fin de vie, souvent très vulnérables, sont exposés à des risques spécifiques liés à leur état clinique, à leur dépendance aux soins, à l’utilisation de traitements à risque et à la complexité des prises en charge.
Pourquoi une attention renforcée à la fin de vie
Ce focus s'inscrit dans un mouvement de fond que la HAS relie explicitement à l'évolution des politiques publiques : la stratégie décennale des soins d’accompagnement 2024-2034, ainsi que le développement des prises en charge hors de l’hôpital rendent nécessaire une meilleure objectivation des risques associés aux soins en fin de vie. L'EHPAD, où les soins de fin de vie occupent une place centrale dans l'accompagnement des résidents, s'inscrit dans ce contexte de prises en charge hors du cadre hospitalier. Pour resituer ces enjeux dans le paysage plus large des soins palliatifs en établissement, l'Atlas 2026 du CNSPFV consacré aux soins palliatifs en EHPAD apporte un éclairage complémentaire sur l'organisation des parcours de fin de vie en établissement.
Les six préconisations et leurs implications pour le médecin coordonnateur
Les préconisations émises par la HAS ne concernent que les causes profondes identifiées au cours de l'analyse des déclarations d’EIGS qu'elle a reçues. Elles ne prétendent donc pas à l'exhaustivité, mais ciblent des points de fragilité récurrents dans l'accompagnement de fin de vie, tels qu'ils ressortent des dossiers analysés. Six axes de travail en résultent.
- Formaliser le plan personnalisé de soins et d'accompagnement. La HAS préconise de « Renforcer la formalisation, le partage et la mise en œuvre effective du plan personnalisé de soins et d’accompagnement ». Pour le médecin coordonnateur, cela concerne directement la traçabilité des décisions médicales, la formalisation des directives anticipées et leur accessibilité effective pour l'ensemble de l'équipe, y compris de nuit et le week-end.
- Consolider le pilotage des parcours. La HAS préconise de « Consolider le pilotage et la coordination des parcours de fin de vie ». Cela renvoie au rôle d'interface du médecin coordonnateur avec le médecin traitant, l'équipe mobile de soins palliatifs et les intervenants extérieurs, pour limiter les ruptures de parcours entre hospitalisation et retour en établissement.
- Réévaluer régulièrement les situations. La HAS préconise de « Réévaluer régulièrement les situations de fin de vie et organiser le partage des informations pour ajuster la prise en charge dans la continuité ». Concrètement, cela suppose des points de suivi formalisés, au-delà du seul déclenchement initial d'une démarche palliative.
- Sécuriser les médicaments à risque. La HAS préconise de « Sécuriser l’utilisation des médicaments à risque ». En fin de vie, cela concerne en particulier les opioïdes, les sédatifs et les protocoles de prescription anticipée, dont la traçabilité et les modalités d'administration doivent être clairement établies dans le dossier du résident.
- Mieux évaluer le risque suicidaire. La HAS préconise de « Mieux évaluer et prévenir le risque suicidaire en fin de vie ». Un point moins spontanément associé à l'accompagnement gériatrique, alors que la souffrance psychique des résidents en phase avancée de maladie grave reste une dimension à ne pas sous-estimer.
- Former le personnel non permanent et les nouveaux arrivants. La HAS préconise de « Développer les compétences et renforcer l’encadrement du personnel non permanent ou des nouveaux arrivants accompagnant des situations de fin de vie ». Une préconisation qui interroge directement les pratiques d'intégration des remplaçants, vacataires et intérimaires en EHPAD, en particulier lors de leurs premières prises de poste sur des situations de fin de vie.
Sur ce dernier point, comme sur la surveillance des symptômes complexes en phase terminale, le guide SFAP-SFGG sur la confusion en fin de vie propose des repères pratiques utiles pour outiller les équipes, y compris les professionnels les moins expérimentés face à ce type de situation.
Une démarche qualité, pas une nouvelle obligation réglementaire
Il convient de resituer la portée de ce document. La HAS y formule des préconisations, et non des obligations : le vocabulaire employé reste celui de la recommandation, à mettre en œuvre selon l'organisation propre de chaque établissement. La méthode a par ailleurs ses limites, que la HAS assume elle-même, comme rappelé plus haut à propos de la sous-déclaration des EIGS. Elle resitue enfin ces enseignements dans une approche plus large de la sécurité des soins : l’erreur humaine est fréquente et est inhérente à toute activité, a fortiori dans un domaine complexe et en constante évolution comme celui de la santé, et la sécurité ne consiste pas à supprimer toutes les erreurs, mais à les réduire autant que possible et à gérer de façon adaptée celles qui surviennent. Une manière de rappeler que l'objectif de ces six préconisations n'est pas le risque zéro, mais une réduction organisée des points de fragilité identifiés.
Par où commencer en pratique
Pour le médecin coordonnateur, ces six axes offrent une grille de lecture pour auditer l'existant plutôt qu'un cahier des charges à appliquer tel quel. Concernant la sécurisation des médicaments à risque et la structuration des protocoles de soins, la page consacrée aux protocoles et risques gériatriques répertorie des ressources qui peuvent nourrir une réflexion interne sur les circuits à risque de l'établissement. La formalisation du plan personnalisé de soins et d'accompagnement, la coordination du parcours avec les intervenants extérieurs et la montée en compétences du personnel non permanent restent, elles, du ressort direct de l'organisation propre à chaque établissement, sous le pilotage du médecin coordonnateur en lien avec la direction et l'équipe soignante.
Enfin, la réévaluation régulière des situations de fin de vie et l'évaluation du risque suicidaire gagnent à être intégrées aux transmissions et aux réunions pluriprofessionnelles existantes, plutôt qu'à faire l'objet d'un dispositif parallèle. C'est dans cette articulation avec l'existant — projet de soins, commission de coordination gériatrique, protocoles déjà en vigueur — que ces six préconisations trouvent le plus de sens opérationnel pour l'EHPAD.