Fongibilité budgétaire en EHPAD : ce que change la nouvelle instruction DGOS

Le financement des établissements de santé et médico-sociaux repose en partie sur un mécanisme technique, la fongibilité, qui permet à l'administration de transférer des crédits d'une enveloppe à l'autre lorsqu'une structure se transforme. Ce mécanisme ne relève pas de la pratique clinique du médecin coordonnateur, mais ses règles déterminent ce qui peut, ou non, être prélevé sur les crédits affectés à l'EHPAD. Elles méritent d'être connues avant d'aborder le sujet avec la direction ou l'autorité de tarification.

Un cadre commun aux fongibilités sanitaire et médico-sociale

Le secteur médico-social est concerné par un texte qui ne le vise pas seul : il redessine les règles applicables à l'ensemble du financement territorial de l'offre de soins et d'accompagnement. Il s'agit de Instruction n° DGOS/FIP1/2026/129 du 24 septembre 2026 relative aux opérations de fongibilité et transferts pris en compte pour la détermination des objectifs de dépenses sanitaires et médico-sociaux, consultable dans son intégralité sur le site des bulletins officiels santé-solidarités. Ce texte abroge l’instruction n° DGOS/DGCS/DSS/R1/5C/1A/2018/266 du 21 décembre 2018 relative aux opérations de fongibilité et aux transferts pris en compte pour la détermination des objectifs de dépenses sanitaires et médico-sociaux. Ses dispositions s’appliquent aux opérations mises en œuvre à compter de l’année 2027.

Le dispositif de fongibilité dite « classique » permet d’organiser des transferts de crédits entre les différentes enveloppes de financement des établissements de santé et médico-sociaux afin d’accompagner des conversions de structures ou d’activités, au sein d’un même établissement ou entre deux établissements ou structures d’une même région. Sur le plan des principes, la fongibilité répond à une définition légale précise : La fongibilité consiste à prendre en compte, pour la fixation définitive des montants des sous-objectifs de l’Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), « les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociales se trouvent placés, pour tout ou partie, sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant, notamment celles relatives aux conversions d’activités ».

Deux types d'opérations peuvent donner lieu à cette bascule de crédits : « La transformation d’une activité » ainsi que « La création d’une activité nouvelle, consécutivement à la fermeture d’une autre activité », au sein d'une même structure ou entre plusieurs structures d'une même région. Une situation particulière y est assimilée : « les opérations non fondées sur une conversion d’activité mais sur un changement de statut juridique d’un établissement de santé, et ayant un impact sur les objectifs de dépenses, relèvent également de la fongibilité ».

Les crédits médico-sociaux à l'abri des transferts

Le point le plus sensible pour l'EHPAD ne concerne pas les modalités techniques de calcul, mais le périmètre que la fongibilité ne peut pas franchir. Le texte rappelle une garantie déjà posée dans le Code de l'action sociale et des familles : Il est rappelé qu’en application de l’article L. 1434-8 du Code de la santé publique (CSP), les moyens financiers relevant des objectifs de dépenses du secteur médico-social (objectif global de dépenses -OGD, article L. 314-3 du Code de l’action sociale et des familles -CASF et objectif spécifique médico-social, article L. 314-3-2 du CASF), ainsi que les crédits médico-sociaux du Fonds d'intervention régional (FIR), ne peuvent être transférés vers d’autres secteurs, notamment dans le cadre d’une opération de fongibilité. Concrètement, une enveloppe déjà orientée vers le médico-social — dont celle qui finance les dotations soins des établissements pour personnes âgées — ne peut redescendre vers le secteur sanitaire à l'occasion d'une opération de fongibilité.

Cette protection s'articule avec les règles de fixation des enveloppes elles-mêmes. Le financement des établissements et services mentionnés à l'article L. 314-3-1 qui sont à la charge des organismes de sécurité sociale est soumis à un objectif de dépenses fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, des affaires sociales et du budget. Les montants de ces dotations sont fixés en fonction des besoins des personnes handicapées et âgées dépendantes, tels qu'ils résultent des programmes interdépartementaux. Pour la part spécifiquement dédiée au secteur médico-social, l'article du Code de l'action sociale et des familles consacré à l'objectif spécifique médico-social précise : « Le montant total annuel susmentionné est constitué en dotations régionales limitatives. »

Modalités de calcul et exemples de répartition entre enveloppes

Le dispositif de fongibilité ne peut en aucun cas être mobilisé pour ajuster les dotations régionales sans lien avec une opération physique impactant la structure de l’offre de soins. Le montant transférable est plafonné à ce que l'activité fermée ou transformée dégageait réellement sur son enveloppe d'origine. Ce montant se calcule de deux façons selon les cas : « la moyenne des dépenses d’assurance maladie des trois dernières années » pour les enveloppes encore ouvertes, ou la dotation rapportée au nombre de lits ou de places fermés pour les enveloppes closes.

Le texte propose l'exemple suivant : « une conversion de lits de psychiatrie d’un établissement public de santé en places, en maison d’accueil spécialisée (MAS), sera imputée à 85 % sur la dotation populationnelle et à 15 % sur la dotation « file active », l’ensemble de ces crédits étant intégralement transférés au sein du sous-objectif « établissements et services pour personnes handicapées » ». Pour les activités de soins médicaux et de réadaptation, un principe différent s'applique : « la répartition de référence est fixée à 50 % sur la dotation populationnelle et à 50 % sur la part activité, conformément aux principes de la réforme de financement du secteur SMR. » Ces deux exemples concernent d'autres secteurs que celui des personnes âgées dépendantes (handicap et soins médicaux et de réadaptation), mais ils donnent un ordre de grandeur des clés de répartition qu'une agence régionale de santé peut appliquer lors d'une opération de fongibilité. Pour resituer ce mécanisme dans le cadre plus large de la dépense médico-sociale, on peut se référer aux arbitrages rendus sur les dépenses médico-sociales au regard de l'objectif national.

Un calendrier de remontée piloté par les agences régionales de santé

Le nouveau texte change la manière dont l'administration intervient dans le processus : « les opérations de fongibilité ne sont pas soumises à validation préalable de l’administration centrale. Les transferts entre enveloppes sont pris en compte, a posteriori, sur la base des remontées d’informations transmises par les ARS ». Le délai de déclaration est lui-même encadré : « les opérations devront être portées à la connaissance de l’administration centrale, selon les modalités décrites au point 2, au plus tard l’année suivant la fermeture ou la transformation de l’activité concernée ».

Les opérations doivent être remontées avant le 15 septembre de l’année N pour être intégrées dans les objectifs de dépenses N+1 fixés dans la Loi de financement de la sécurité sociale.
Par dérogation aux dispositions ci-dessus, et pour la seule année 2026, les opérations ayant un impact sur l’année 2027 pourront être remontées par les ARS jusqu’au 31 octobre 2026.
La DGOS réalisera un retour détaillé, auprès des ARS, avant fin décembre 2026, pour leur confirmer les montants effectivement pris en compte.

Les opérations de fongibilité déjà validées à la date de mise en œuvre de la présente instruction, et l’ayant été conformément à l’instruction n° DGOS/DGCS/DSS/R1/5C/1A/2018/266 du 21 décembre 2018, ne sont pas réexaminées au regard du présent texte. Ce point de vigilance calendaire peut avoir sa place dans les échanges consacrés à la campagne budgétaire des établissements, aux côtés des autres évolutions suivies chaque année par la direction.

Ce que cela peut changer dans le dialogue CPOM du médecin coordonnateur

Le pilotage de ces opérations de fongibilité relève de l'agence régionale de santé et de la direction de l'établissement, pas de la pratique clinique du médecin coordonnateur. Le texte situe toutefois ce mécanisme dans un rendez-vous que le médecin coordonnateur connaît déjà : Le dialogue CPOM (contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens) État/ARS sera ainsi l’occasion, une fois par an, de réaliser un bilan qualitatif des évolutions engagées dans ce cadre.

Sans présumer d'un effet automatique sur la dotation soins de son établissement, le médecin coordonnateur peut s'appuyer sur ce rendez-vous pour demander à la direction si une opération de fongibilité régionale concerne l'établissement, et si des crédits médico-sociaux sont mobilisés dans ce cadre. Cette question s'inscrit dans le pilotage plus large du management et de la direction de l'établissement, dont le CPOM est l'un des instruments. Elle peut aussi utilement être reliée aux travaux qui portent sur l'évolution des outils d'évaluation des besoins et de l'encadrement en EHPAD, dans la mesure où ces besoins pèsent sur le montant des dotations régionales.