Le rapport du Défenseur des droits sur les personnes âgées accueillies en EHPAD traite de l'entretien d'admission et du consentement, de l'équipe pluridisciplinaire, de la commission de coordination gériatrique, du médecin traitant et de la circulation de l'information. Cet article lit ces passages à côté de ce que le texte réglementaire en vigueur du CASF confie au médecin coordonnateur, en distinguant chaque voix.
L'entretien d'admission et le consentement
Le rapport du Défenseur des droits consacre un passage à l'entrée en établissement. Il décrit ainsi l'entretien prévu par le CASF : un entretien du futur résident avec le directeur de l'établissement, ou toute autre personne formellement désignée par lui, et « chaque fois que nécessaire », avec la participation du médecin coordonnateur de l’établissement. Pour le cadre plus général de l'admission, le site propose des repères sur l'admission et l'éthique à l'égard du résident.
Le rapport précise le but de cet entretien : d’informer la personne « de ses droits et s'assure[r] de leur compréhension » ainsi que de rechercher le consentement. Il formule aussi une position du Défenseur des droits : « le Défenseur des droits considère que l’accompagnement de la personne doit être privilégié. Dès lors qu’une personne de confiance est désignée, elle devrait par conséquent être invitée à participer à l’entretien sauf si la personne accueillie s’y oppose. »
Sur le consentement lui-même, le rapport écrit : « Indépendamment de la capacité à consentir du résident, son consentement n’est pas formalisé et de nombreux contrats ne sont pas signés ou le sont par une personne autre que le résident ou son représentant légal ». Il s'agit d'un constat du Défenseur des droits, présenté dans son rapport : ce n'est ni un constat de votre établissement, ni une appréciation sur la pratique d'un médecin coordonnateur en particulier.
Le rapport contient ensuite des recommandations, chacune avec son destinataire. L'une est introduite par la formule « recommande au ministre des Solidarités et de la Santé » et se lit ainsi : « De modifier l’article L. 311-4 du CASF relatif à la présence de la personne de confiance lors de la conclusion du contrat de séjour afin que la personne de confiance désignée soit systématiquement invitée à participer à l’entretien sauf si la personne accueillie s’y oppose. » Une autre est introduite par la formule « recommande aux agences régionales de santé (ARS) et aux conseils départementaux (CD) » et porte sur un référent : « D'inciter les directions des EHPAD à désigner un référent chargé de veiller à la recherche effective du consentement des résidents, la nomination de ce référent « consentement » s’inscrivant dans le projet d'établissement. »
Ces recommandations s'adressent à un ministre, aux ARS et aux conseils départementaux : il est prudent de les lire comme adressées à ces destinataires, et non comme des consignes données au médecin coordonnateur. Le site propose par ailleurs un autre article sur le contrôle du consentement en EHPAD, que vous pouvez consulter en complément.
Équipe pluridisciplinaire et commission de coordination gériatrique
Le rapport décrit la composition d'une équipe pluridisciplinaire, dans une phrase dont le début n'est pas cité ici ; nous ne l'avons pas confrontée à la version en vigueur du texte réglementaire : « une équipe pluridisciplinaire comprenant – outre le directeur et le personnel administratif – au moins un médecin coordonnateur, un professionnel infirmier, des aides-soignants, des aides médico-psychologiques (AMP), des accompagnants éducatifs et sociaux et des personnels psycho-éducatifs. » On y lit ensuite un constat : « Or, le Défenseur des droits remarque qu’une telle équipe n’est pas toujours mise en place au sein des établissements, ce qui compromet la qualité de la prise en charge, notamment paramédicale, de la personne accueillie. »
Le rapport décrit aussi le rôle du médecin coordonnateur : « Le médecin coordonnateur de l’établissement assure également un rôle important. Il élabore notamment le projet de soins de l’établissement et coordonne le travail d’équipe du personnel médical ». Un constat introduit par « Toutefois » figure également dans le rapport : « Toutefois, au vu des difficultés de recrutement que rencontrent les EHPAD, ce poste n’est pas toujours pourvu ou son titulaire se voit attribuer des fonctions qui dépassent son domaine d’action, comme exécuter les actes relevant normalement du médecin traitant. » Pour la définition de la fonction elle-même, vous pouvez consulter les missions du médecin coordonnateur présentées sur le site.
Sur la commission de coordination gériatrique, la fréquence de réunion fait l'objet de deux énoncés, issus de deux sources distinctes. Le rapport du Défenseur des droits écrit : « L’EHPAD doit, notamment, réunir au minimum deux fois par an la commission de coordination gériatrique (CCG), instance chargée d’organiser l’intervention des professionnels salariés et libéraux au sein de l’établissement au bénéfice de la qualité de l’accompagnement des résidents ».
Le texte réglementaire en vigueur contient, pour sa part, un chapeau : « Sous la responsabilité et l'autorité administratives du responsable de l'établissement, le médecin coordonnateur qui assure l'encadrement médical de l'équipe soignante : » Parmi les points qui suivent figure celui-ci : « Préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. » Il se poursuit par une phrase sur la fréquence : « Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum une fois par an. » Nous exposons ces deux énoncés tels quels, sans les départager : pour la règle applicable, le texte réglementaire en vigueur fait foi.
Médecin traitant et partage des rôles
Sur le libre choix du médecin traitant, le rapport écrit : « S’agissant du médecin traitant, le principe du libre choix par le patient, prévu à l’article L.1110-8 du CSP, est en pratique difficile à mettre en œuvre. » Dans le même passage, le rapport écrit aussi : « D’autre part, les personnes hébergées ne peuvent bénéficier que de soins dispensés par des professionnels ayant conclu une convention d’intervention avec l’organisme gestionnaire, conforme à un modèle réglementaire » ; le « D'autre part » renvoie à un énoncé qui le précède dans le rapport et que nous ne citons pas.
Le rapport contient également ces deux phrases du Défenseur des droits : « Au final, il n’est pas rare que les actes de soins à l’égard des résidents soient réalisés par le médecin coordonnateur. » et « Cependant, il ne lui appartient pas de prescrire les traitements de manière habituelle ou régulière et ainsi de se substituer au médecin traitant. » Le rapport écrit, au sujet du médecin coordonnateur : « Il lui incombe plus spécifiquement de dresser, en collaboration avec les médecins traitants, un référentiel commun des médicaments à utiliser de façon préférentielle dans les prescriptions destinées aux résidents de l’EHPAD. » Entre la première et la deuxième de ces deux phrases figure, dans le rapport, une phrase que nous ne citons pas : elle précède le « Cependant » et en porte l'antécédent ; pour le passage complet, reportez-vous au rapport. Ce sont des analyses du rapport ; elles ne constituent pas, par elles-mêmes, le texte réglementaire.
Le rapport comprend aussi une recommandation adressée aux ARS, sous la formule « La Défenseure des droits recommande aux ARS » : « De s’assurer, lors des contrôles et des inspections, que le médecin coordonnateur de l’EHPAD n’exerce pas, à titre habituel, la fonction de médecin traitant des résidents, hors convention spécifique ou prises en charge en urgence. » Elle vise les ARS ; elle est citée ici telle quelle.
Le texte réglementaire en vigueur consacre à son tour un point aux prescriptions du médecin coordonnateur. Ce point comprend plusieurs dispositions, que nous ne reprenons pas en entier ; nous en citons ci-dessous cinq fragments, sans présenter cette suite comme complète ni comme ordonnée. Le point s'ouvre ainsi : « Réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l'établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d'urgence ou de risques vitaux » ; la même phrase se prolonge par : « ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins, incluant la prescription de vaccins et d'antiviraux dans le cadre du suivi des épidémies de grippe saisonnière en établissement. » Une phrase distincte de ce point dit : « Il peut intervenir pour tout acte, incluant l'acte de prescription médicamenteuse, lorsque le médecin traitant ou désigné par le patient ou son remplaçant n'est pas en mesure d'assurer une consultation par intervention dans l'établissement, conseil téléphonique ou téléprescription. » Une autre : « Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées. » Le point comprend encore cette disposition, citée telle qu'elle figure : « Le médecin coordonnateur peut assurer le suivi médical des résidents qui le souhaitent, et réaliser pour ceux-ci des prescriptions médicales ». Le site propose aussi un article sur le médecin traitant en EHPAD et le rapport de la Cour des comptes, que vous pouvez consulter en complément.
La circulation de l'information entre professionnels
Le rapport désigne un outil : « le dossier médical du résident constitue l’outil essentiel de la coordination des soins ». Il décrit aussi une situation : « Or, et ainsi que le confirment plusieurs ARS, la communication est largement insuffisante, » et la suite de la même phrase : « tant entre les différents professionnels (auxiliaires médicaux, infirmiers, médecin coordonnateur, soignants), qu’entre les équipes de jour et de nuit, ou encore avec les intervenants extérieurs, tels les médecins traitants. » Le rapport appuie ce constat, comme le dit le passage cité, sur celui de plusieurs ARS ; il ne décrit pas votre établissement.
Parmi les recommandations, une autre est adressée aux ARS : « D’inciter les directions des EHPAD à mettre en place des outils adaptés de partage d’informations médicales entre les professionnels participant à la prise en charge du résident pour maintenir à jour son dossier médical. » Elle est adressée aux ARS, qui sont invitées à inciter les directions : le rapport ne la formule pas à l'adresse du médecin coordonnateur.
Questions de coordination à vous poser
Les questions suivantes sont des pistes de réflexion, pas des constats du rapport ni des obligations :
- Dans votre établissement, qui participe à l'entretien d'admission, et le médecin coordonnateur est-il sollicité dans ce cadre ?
- Comment la commission de coordination gériatrique est-elle organisée, et sur quel texte vous appuyez-vous pour sa fréquence ?
- Comment les médecins traitants sont-ils informés des décisions prises dans l'établissement ?
- Quels outils partagés les professionnels utilisent-ils pour tenir à jour le dossier du résident ?