Cet article lit une fiche points clés de la HAS, document daté, sur les hospitalisations non programmées des résidents d'EHPAD : définitions, périmètre des chiffres, leviers et organisation de la coordination. Il la rapproche ensuite du texte du CASF sur les missions du médecin coordonnateur, en précisant que ce rapprochement est le nôtre. Il s'achève sur des questions de coordination, posées comme des pistes de réflexion et non comme des constats.
Définitions et stratégies de prévention dans la fiche
Cette lecture s'appuie sur la fiche points clés de la HAS consacrée aux hospitalisations non programmées des résidents d'EHPAD. Il s'agit d'un document daté : sa date figure en pied de chaque page du document, et les chiffres qu'il cite sont repris tels quels, sans actualisation de notre part. Ce document ne se lit donc ni comme un état actuel du droit, ni comme un état actuel des pratiques.
Sur le constat de départ, la fiche indique : « Les hospitalisations non programmées des résidents en Ehpad sont fréquentes, souvent répétées et très variables selon les pays. » Elle ajoute : « Certaines hospitalisations et passages aux urgences pourraient être évités si les comorbidités et les syndromes gériatriques étaient pris en charge de façon optimale ou prévenus en Ehpad. »
La notion d'hospitalisation évitable est précisée avec un périmètre. La fiche évoque des hospitalisations potentiellement évitables (de 19 à 67 % selon les études). Cette fourchette est attachée à cette catégorie précise de la fiche, et nous la citons avec ce périmètre, sans l'étendre à d'autres ensembles.
Pour définir l'hospitalisation inappropriée, la fiche formule ceci : la pertinence et/ou le rapport bénéfice/risque sont discutables par rapport à des soins qui pourraient être réalisés dans l’Ehpad ou selon d’autres organisations que le recours à l’hospitalisation, sans perte de chance pour le résident.
Selon la fiche, ces deux catégories d'hospitalisations ont un impact négatif sur les patients âgés fragiles ou dépendants et favorisent le déclin fonctionnel et cognitif.
Pour la prévention, la fiche formule une même phrase, citée ici en deux fragments : « Leur prévention relève de plusieurs stratégies complémentaires à mettre en œuvre : d’une part, de la prise en charge optimale des maladies chroniques et des syndromes gériatriques par les médecins traitants, et d’autre part, de la mise en place par l’Ehpad de politiques de prévention des risques et d’alternatives à l’hospitalisation. »
La fiche apporte aussi une nuance sur les interventions ciblant les causes fréquentes : elles ont prouvé leur efficacité sur des facteurs intermédiaires (chutes ou amélioration de la pertinence des prescriptions) mais pas sur la réduction du nombre global des hospitalisations. Vous pouvez en tenir compte lorsque vous choisissez les indicateurs à présenter à votre direction ou à votre équipe.
Périmètre exact des chiffres cités
Les données ci-dessous sont celles que cite la fiche. Chacune garde son périmètre d'origine et doit être reprise avec lui.
Pour les motifs d'hospitalisation non programmée, la fiche cite : « Les chutes (1/3 dont la moitié avec fractures), les décompensations cardiopulmonaires (30 %), puis les problèmes urodigestifs, neurovasculaires et les troubles du comportement. »
Pour la fin de vie, elle cite deux données qui portent sur des populations différentes : « 23 % des résidents sont hospitalisés en urgence au moins une fois dans les deux semaines qui précèdent leur décès. 25 % des résidents décèdent à l’hôpital. » La première concerne les résidents hospitalisés en urgence avant leur décès, la seconde les résidents décédés à l'hôpital.
La fiche cite encore : « Plus de 90 000 résidents meurent chaque année en Ehpad, soit en moyenne 20 décès par an par Ehpad. 59 % relèveraient de soins palliatifs. » Le conditionnel est celui de la fiche (relèveraient de soins palliatifs) ; une reprise fidèle le conserve.
Si vous reprenez ces données dans une présentation interne, il peut être utile d'indiquer leur provenance, leur périmètre et le fait qu'elles sont issues d'un document daté.
Leviers dans l'EHPAD et organisation de la coordination
Parmi les leviers, la fiche traite de la gestion des urgences. À propos de cette intervention, elle indique qu'elle est prioritaire et conditionne la réussite des autres interventions.
Elle liste des actions assorties d'une attribution entre parenthèses, par exemple : s’assurer d’une permanence des soins 24/24h, et au besoin, avoir recours à la télémédecine. (MEDEC, Directeur) Une autre action est formulée ainsi : rédiger des protocoles de soins pour la gestion des urgences et former les soignants à l’identification et à la conduite à tenir face à ces urgences (MEDEC, IDEC).
Ces attributions renvoient à l'abréviation que la fiche définit de cette façon : MEDEC : médecin coordonnateur de l’Ehpad. Sur les protocoles, le site propose des repères sur les protocoles de risques gériatriques, qui sont indépendants de la fiche étudiée ici.
La fiche cite aussi la régulation par le SAMU : s’assurer d’une régulation médicale des situations d’urgence par le SAMU-Centre 15, notamment, avant tout transfert d’un résident vers un service des urgences. Elle mentionne, parmi les conditions de base : « Mettre en place les DLU (dossier de liaison d’urgence) et une procédure de gestion des urgences. »
Pour l'hospitalisation à domicile, la fiche indique que la HAD permet de fournir dans l’Ehpad, au patient pris en charge, des soins hospitaliers complexes et/ou techniques, et de lui assurer une coordination des soins et une permanence des soins infirmiers 24/24h. Pour réfléchir aux options après un passage aux urgences, le site propose un article sur les alternatives en aval des urgences.
La fiche mentionne également, parmi les écueils à éviter : « Ne pas hospitaliser le résident alors que son état de santé le nécessite. » Au sujet des indicateurs de suivi, elle écrit : « Ils ne sont pas nécessairement le reflet d’un « déficit d’organisation des soins». Ils ne permettent pas de comparer les Ehpad entre eux, ni de définir des normes de bonnes pratiques. »
Côté coordination, la fiche cite la mention suivante : « En définissant les modalités de transmission avec le médecin coordonnateur. » Elle cite aussi : « En analysant régulièrement les dysfonctionnements afin de s’assurer, notamment, que les hospitalisations en urgence ne sont dues qu’à de véritables urgences médicales. »
D'après le texte réglementaire sur les missions du médecin coordonnateur
Cette partie présente l'article du CASF sur les missions du médecin coordonnateur, dans la version consultée sur Légifrance. Le rapprochement avec la fiche qui précède est le nôtre, non celui du texte ni de la fiche.
Le chapeau du texte se lit ainsi : « I. - Sous la responsabilité et l'autorité administratives du responsable de l'établissement, le médecin coordonnateur qui assure l'encadrement médical de l'équipe soignante : » Les points suivants sont cités avec ce chapeau en tête, car ils se lisent avec lui.
- Admissions : « Donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l'institution ; »
- Commission de coordination gériatrique : « Préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. » Le texte poursuit : « Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum une fois par an. »
- Permanence des soins : « Le médecin coordonnateur informe le représentant légal de l'établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 6315-1 à R. 6315-7 du code de la santé publique ; »
- Évaluation gériatrique : « Coordonne la réalisation d'une évaluation gériatrique et, dans ce cadre, peut effectuer des propositions diagnostiques et thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. »
- Acteurs du territoire : « Identifie les acteurs de santé du territoire afin de fluidifier le parcours de santé des résidents. »
- Télémédecine et services numériques : « Il favorise la mise en œuvre des projets de télémédecine ainsi que l'utilisation des services numériques en santé mentionnés à l' article L. 1470-1 du code de la santé publique ; »
- Interventions et prescriptions : « Il peut intervenir pour tout acte, incluant l'acte de prescription médicamenteuse, lorsque le médecin traitant ou désigné par le patient ou son remplaçant n'est pas en mesure d'assurer une consultation par intervention dans l'établissement, conseil téléphonique ou téléprescription. » Le texte indique aussi : « Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées. »
Le site propose des repères sur les missions du médecin coordonnateur et un article autour de la commission gériatrique et du suivi des chutes ; ces pages sont indépendantes de la fiche et du texte présentés ici.
Questions de coordination pour votre pratique
Les questions suivantes sont les nôtres. Ce sont des pistes de réflexion, pas des constats, et ni la fiche ni le texte ne les formulent. Vous pouvez les adapter à votre établissement.
- Les modalités de transmission entre l'équipe, les médecins traitants et vous-même sont-elles écrites et connues de tous les intervenants ?
- Les procédures de gestion des urgences et le dossier de liaison d'urgence sont-ils accessibles aux équipes à toute heure ?
- Quel temps d'échange de votre établissement pourrait accueillir une analyse régulière des hospitalisations en urgence ?
- Comment présenter à votre direction les données d'un document daté, en rappelant leur périmètre et leur provenance ?