Le rapport de l’IGAS sur le vieillissement des personnes en grande précarité consacre plusieurs passages à l’EHPAD. Cet article présente ce que l’inspection y relève et les pistes qu’elle avance, en les attribuant à leur auteur. Il s’agit de recommandations, pas de règles en vigueur.
Le rapport est publié sur le site de l’institution, dans sa version intégrale comme dans une synthèse. Dans sa synthèse, la mission présente ainsi ses propositions : « la mission formule une douzaine de recommandations concrètes, à droit constant et rapidement mobilisables par l’État et les autres acteurs. »
Nous distinguons ici ce que la mission constate et ce qu’elle propose. Chaque passage est attribué à l’IGAS, et le périmètre de chaque donnée est rappelé : structures ayant répondu à une enquête, région concernée, témoignage isolé. Une dernière partie, courte, regroupe des questions qui sont les nôtres et non celles du rapport.
Admissions, refus et profils accueillis en EHPAD
Le rapport mobilise une enquête organisée avec la FAS. Dans sa partie consacrée au logement accompagné, on lit : « On retrouve enfin, dans les structures du logement accompagné, les difficultés d’orientation des personnes vieillissantes vers des structures médico-sociales du grand âge. » La phrase suivante rapporte les résultats de l’enquête, qui valent pour les structures répondantes et non pour l’ensemble du secteur : « les demandes d’admission en EHPAD des personnes vieillissantes, si elles ont donné lieu en 2024 à 189 admissions effectives, ont par ailleurs essuyé 144 refus effectifs et 127 absences de réponse. »
Le rapport propose aussi un ordre de grandeur du nombre de résidents concernés. Nous le citons tel quel, sans le reformuler, car il est présenté avec précaution : « D’interprétation complexe, les éléments mis en exergue par le pôle data de l’Igas pourraient signifier que 4500 (GIR 4,5 ou 6) à 12000 résidents d’EHPAD (tous GIR confondus) âgés de moins de 66 ans pourraient être des personnes précaires vieillissantes. »
La question du financement de l’hébergement apparaît également. Le rapport indique : « Les travaux du pôle data mettent par ailleurs en évidence que les personnes bénéficiaires de l’ASH ne sont présentes que dans les EHPAD publics ou à but non lucratif, jamais, sauf exception, dans les EHPAD privés à but lucratif. » Il mentionne par ailleurs les seuils d’âge de plusieurs prestations : qu’il s’agisse de l’APA (destinée aux personnes de 60 ans ou plus), de l’ASPA ou de l’aide sociale à l’hébergement (destinées aux plus de 65 ans, avec un seuil abaissé à 60 ans en cas d’inaptitude au travail). Pour situer ces enjeux dans l’actualité de l’aide publique, vous pouvez consulter notre article sur l’aide sociale aux personnes âgées en EHPAD.
Le rapport rapporte aussi une enquête dont le périmètre est régional. Elle a été réalisée pour l’ARS d’Île-de-France, et ses résultats ne se transposent pas à d’autres régions : « réalisée pour l’ARS Ile-de-France auprès de 709 EHPAD de la région, a révélé que 112 établissements (sur les 262 répondants) accueillaient au moins un résident précaire vieillissant ». Là encore, le chiffre s’entend pour les établissements qui ont répondu.
Sur l’âge d’entrée, le rapport évoque les dérogations. Elles sont, selon lui, principalement conçues pour les personnes en situation de handicap, sur décision du président du conseil départemental, après avis de la MDPH. Un autre public vieillissant est abordé dans un article voisin de notre site.
À propos de certains publics étrangers, la synthèse écrit, dans une énumération de difficultés dont seul ce fragment est repris : « pour certains publics étrangers, le fait que l’inconditionnalité de l’accueil s’applique aux structures d’hébergement, généraliste et médicalisé, mais non aux autres structures médico-sociales, telles que les EHPAD, non plus qu’au logement accompagné. »
Grille AGGIR et forfaits : la difficulté relevée
Le rapport s’arrête sur l’outil d’évaluation de la perte d’autonomie. Il décrit la grille AGGIR en ces termes : « destinée à mesurer une perte d’autonomie prenant peu en compte les difficultés comportementales, psychiques ou cognitives des personnes âgées de manière générale », puis, après un appel de note : « et parmi elles, des personnes âgées très précaires qui présentent en revanche en moyenne une moindre dépendance fonctionnelle ». Il ajoute : « Cette difficulté se reporte d’ailleurs sur le forfait « soin » et le forfait « dépendance » alloués à l’EHPAD, également liés à la mesure du GIR », puis, après un nouvel appel de note : « et peut ainsi s’avérer rédhibitoire pour cette raison financière également. »
Les repères du site sur le financement et la tarification des EHPAD proposent un cadre de lecture des forfaits. Les propositions du rapport sur la grille figurent plus bas.
Équipes, charge de travail et durée de séjour
Le rapport évoque les équipes. Il écrit : « L’accueil de personnes précaires dans les EHPAD soulève des difficultés spécifiques, pour lesquelles les personnels (auxiliaires de vie, aides-soignants, infirmiers, médecins) ne disposent ni de formation, ni de cadres d’action. » Il s’agit d’un constat de l’IGAS, attribué comme tel.
Sur le temps de travail, le rapport indique : « la prise en charge de ces résidents est en moyenne plus chronophage, en raison d’un temps passé en négociation qui s’ajoute à l’acte technique d’accompagnement, sur des thématiques telles que l’hygiène (incurie) ou le suivi médical (mauvaise observance des traitements). »
Il cite également une étude réalisée pour l’ARS d’Île-de-France, selon laquelle les cadres de santé, les infirmières et aides-soignantes passeraient de 10 à 20 % de temps en plus en soins et éducation. Il en reprend un autre résultat : le travail « social » lié à l’accueil de résidents précaires représente entre 20 % à 40 % du temps de travail. Ces ordres de grandeur sont régionaux et ne valent pas pour tous les établissements ; ils sont rapportés ici à titre d’information.
Le rapport évoque aussi la durée du séjour. Il note que ces publics, susceptibles d’entrer en EHPAD plus jeunes, peuvent être en conséquence amenés à y séjourner plus longtemps qu’un résident intégrant la structure à 80 ou 85 ans.
Il rapporte aussi le témoignage d’un EHPAD accueillant ces publics. Ce témoignage est celui d’un seul établissement : « La spécialisation de l’accueil de publics précaires, avec tout l’accompagnement social supplémentaire que cela suppose, n’est pas financée actuellement, or cela représente un surcoût de l’ordre de 10 à 15 %. » Le chiffre est une estimation de cet établissement. Les enjeux d’organisation de l’équipe et de pilotage relèvent de la direction ; nos repères sur le management et la direction en EHPAD sont accessibles pour les situer.
Ce que l’IGAS propose, dont certains points concernent les EHPAD
Les pistes qui suivent sont des recommandations de la mission, à lire comme telles.
Dans le corps du rapport, l’IGAS évoque aussi les LAM, c’est-à-dire les lits d’accueil médicalisé. Selon le rapport, pour répondre aux besoins de prise en charge des personnes âgées sans domicile en situation irrégulière sur le territoire, plusieurs LAM spécifiquement dédiés à l’accueil des personnes de plus de 60 ans pourraient être créés. Le paragraphe suivant du rapport précise : « Une telle dérogation au droit commun ne devrait aucunement devenir la règle, et modifier insidieusement l’objet des LAM – qui ne sont pas des lieux d’accueil sur le long terme de personnes âgées. »
Pour les EHPAD eux-mêmes, le rapport indique que des objectifs en matière de qualité d’accueil des personnes issues de la grande précarité pourraient être inscrits dans les documents stratégiques signés entre les tutelles et ces établissements médico-sociaux (CPOM).
Il formule aussi une orientation sur les ressources personnelles des résidents. Le rapport écrit : « Une attention particulière doit être portée au « reste à vivre » pour les personnes précaires. Il importe que leur vie quotidienne ne soit pas entravée voire dégradée au sein de l’EHPAD par l’absence totale de revenus personnels, fussent-t-ils minimes. »
Le rapport aborde en outre la liberté individuelle des résidents : « Il n’est pas respectueux de la liberté individuelle, et il n’est pas dans l’esprit du code de l’action sociale et des familles que, comme la mission l’a vu sur certains sites, des résidents d’EHPAD voient leurs cigarettes rationnées ou leurs sorties empêchées au seul motif que leurs ressources, déjà très faibles, sont entièrement dédiées au paiement de leur séjour. ». Ces observations portent sur certains sites vus par la mission. Les repères du site sur l’admission et l’éthique à l’égard du résident proposent des repères sur ce thème.
Parmi ses recommandations pour les EHPAD, le rapport écrit : « Généraliser, dans les EHPAD accueillant un nombre significatif de personnes issues de la grande précarité, la présence d’un éducateur spécialisé ». Dans son développement, il formule en une même phrase, citée en deux fragments, une incise du rapport n’étant pas reprise entre les deux : « La présence au sein de l’EHPAD d’un éducateur spécialisé » puis « facilite la prise en charge adaptée des personnes très précaires, et permet une approche complémentaire de celle des soignants. »
La synthèse reprend plusieurs de ces pistes. Elle y voit aussi l’intérêt d’augmenter le « reste à vivre » en EHPAD pour ces usagers, y compris, si aucune autre solution n’est trouvée, par convention avec une association caritative implantée localement. Elle évoque aussi « du développement de places de lits d’accueil médicalisé, y compris au sein de certains EHPAD pour accueillir des personnes à droit incomplet ». Elle indique aussi que la grille AGGIR mériterait d’être ajustée pour mieux prendre en compte les spécificités de ce public, et des recommandations de bonnes pratiques sur son accueil et son accompagnement pourraient être établies sous l’égide de la Haute autorité de santé.
Questions ouvertes pour la coordination médicale
Les lignes qui suivent sont des questions de notre rédaction. Ce ne sont pas des constats de l’IGAS, et elles ne décrivent ni une mission ni une obligation du médecin coordonnateur. Elles se formulent comme des conseils de pratique, à adapter à votre établissement.
- Si votre établissement reçoit des demandes d’admission de personnes plus jeunes, vous pouvez vous demander à quel moment l’équipe soignante en est informée, et comment ces demandes sont examinées.
- Il peut être utile d’échanger avec la direction sur les besoins des équipes face à ces situations, notamment en matière de formation et de repères partagés.
- Vous pouvez aussi vous demander comment les difficultés comportementales, psychiques ou cognitives sont repérées, transmises et suivies dans votre établissement.
- Si votre établissement s’empare de certaines de ces pistes, il peut être utile de vous demander comment les équipes médicales et soignantes y seront associées.