Le rapport d’une chambre territoriale des comptes sur un centre hospitalier d’outre-mer s’arrête sur son EHPAD et son unité de soins de longue durée. Nous en reprenons les observations sur le contrat pluriannuel, la tarification de la dépendance et le dimensionnement du futur EHPAD, sans les généraliser. Une dernière partie propose nos propres questions, qui ne sont pas celles du rapport.
Un seul établissement, des observations qui ne se généralisent pas
Cet article rend compte de l’examen mené par la chambre territoriale des comptes sur un centre hospitalier d’outre-mer. Il y est question d’un EHPAD et d’une unité de soins de longue durée (USLD), rattachés à la même structure hospitalière. Tout ce qui suit concerne cet établissement et sa collectivité territoriale, et nulle part nous ne présentons ces constats comme une situation commune à d’autres. Les chiffres sont donnés tels que le rapport les formule, avec le millésime que la chambre y associe lorsqu’il figure dans le passage cité.
Le sujet touche au financement et à la tarification des EHPAD, que notre page de repères sur le financement et la tarification des EHPAD aborde de façon générale. Le rapport, lui, concerne un cas précis, et il se lit comme tel : un dossier de tarification, un contrat absent et un projet immobilier dont la taille n’est pas arrêtée.
Un contentieux autour de la dépendance
La chambre écrit : « La tarification de la dépendance est à l’origine d’un contentieux entre l’hôpital et la collectivité. » Le rapport évoque un contentieux ancien et non définitivement tranché portant sur le montant du forfait global dépendance de l’Ehpad et de l’USLD.
Pour comprendre ce dont il est question, le rapport rappelle le principe de calcul : « Le forfait global relatif à la dépendance est calculé en fonction du niveau de perte d’autonomie des résidents et des financements complémentaires. » Il décrit aussi l’outil qui sert à mesurer les besoins en soins : « La coupe PATHOS évalue les niveaux de soins médico-techniques nécessaires à une population de personnes âgées à partir des situations cliniques observées, en Ehpad ou à domicile. » Nos repères sur la direction et le pilotage d’un EHPAD permettent de replacer ces notions dans la gestion d’un établissement.
La valeur du point GIR et la coupe PATHOS
Sur la valeur du point, la chambre écrit : « Le tarif fixé par la collectivité territoriale est le plus élevé de France, presque le double de la moyenne nationale et supérieur à celui appliqué par d’autres collectivités d’outremer ». Le rapport donne, entre parenthèses, des valeurs de comparaison pour d’autres collectivités, dont le rapport ne précise pas l'année dans ce passage : (Guyane : 11,80 € ; Martinique : 8,94 € ; Île de la Réunion : 8,49 € ; Guadeloupe : 7,90 €).
Pour la collectivité de l’établissement examiné, le rapport indique que la valeur du point GIR est de 14 € en 2025, inchangé depuis 2016. Il précise aussi que la coupe PATHOS a été revue en 2024 pour la dernière fois. Il peut être utile de vérifier, dans votre cas, de quand datent les évaluations qui servent de base à votre forfait.
La question a une suite devant les juridictions. Le rapport rapporte une décision de justice, que nous reproduisons sans la commenter : le tribunal administratif a annulé les arrêtés correspondants pour les années 2021 et 2023. Pour l'année 2023, le rapport mentionne un appel : « La collectivité a fait appel de la décision pour l’année 2023 en se prévalant de l’absence d’intérêt à agir de l’hôpital. » Le rapport indique que le tribunal a estimé que les montants des forfaits et tarifs fixés par la collectivité étaient inférieurs à ceux résultant de la formule de calcul prévue par les textes. Voir aussi notre article sur les coupes AGGIR et PATHOS vues par une chambre des comptes.
L’absence de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
Pour la chambre, le point central est ailleurs : « La chambre relève surtout l’absence de signature d’un contrat pluriannuel et d’objectifs (CPOM), entre l’hôpital, la collectivité et l’administration territoriale de santé. » Elle précise les conséquences à ses yeux. Pour elle, cette situation non seulement pose un problème de régularité au regard de l’article. L. 313-12 du CASF mais empêche les autorités de tarification et l’organisme gestionnaire de s’entendre sur une réponse adaptée.
Le rapport mentionne aussi le contexte national : « La chambre prend note de la suspension au niveau national de la signature desdits contrats dans l’attente de simplification du dispositif de contractualisation applicable aux Ehpad. » L'alinéa se poursuit : « Cependant, elle précise que l’existence d’une situation financière dégradée et de projets d’investissement à caractère restructurant » constituent, selon la suite de la phrase, deux exemples de situations justifiant la mise en place ou le maintien d'un cadre contractuel (une parenthèse du rapport détaille ces projets).
La recommandation de la chambre est formulée ainsi : « Recommandation performance n°5 : Définir, en lien avec les autorités de tarification, un cadre contractuel adapté pour l’établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes (Ehpad) et l’unité de soins longue durée. »
Ce que dit le code de l’action sociale sur le CPOM
Le texte du CASF auquel le rapport se réfère est consultable sur Légifrance. Il pose le principe suivant : « La personne physique ou morale qui gère un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionné aux I ou II conclut un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec le ou les présidents du conseil départemental et le directeur général de l'agence régionale de santé concernés. »
Sur la durée et le contenu, le texte indique : « Le contrat est conclu pour une durée de cinq ans. Le contrat fixe les obligations respectives des parties signataires et prévoit leurs modalités de suivi, notamment sous forme d'indicateurs. »
Deux dispositions du IV ter de cet article sont citées ici. L’une concerne le refus de contracter, avec la minoration d'un forfait que le texte désigne par renvoi à un autre article, sans le qualifier : « Lorsque la personne gestionnaire refuse de signer le contrat pluriannuel ou de le renouveler, le forfait mentionné au 1° du I de l'article L. 314-2 est minoré à hauteur d'un montant dont le niveau maximum peut être porté à 10 % du forfait par an, dans des conditions fixées par décret. » L’autre est une clause du contrat lui-même, sur l’équilibre financier : « Sans préjudice des articles L. 313-14-1 et L. 315-14 , le contrat intègre, le cas échéant, un plan de retour à l’équilibre lorsque la situation financière de l’établissement l’exige. »
Ces dispositions décrivent le cadre légal général. Nous ne les appliquons pas à l’établissement examiné. Pour le contexte de la campagne budgétaire, vous pouvez consulter notre article sur la campagne budgétaire.
Dimensionnement du futur EHPAD et financement du projet
Le rapport s’intéresse à la capacité du futur EHPAD. Il reproduit la position du directeur : « Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur en fonction estime ce besoin à 70 lits en raison d’une offre domiciliaire insuffisante et d’une liste d’attente de plus de 30 personnes. » Le besoin dont il s’agit est, à notre lecture, celui de la capacité du futur EHPAD.
La chambre apporte une réserve sur les estimations de l’hôpital : elle écrit que les différentes estimations de l’hôpital ne reposent pas sur une étude prospective. La phrase du rapport se poursuit au-delà du fragment cité. Le rapport cite par ailleurs une autre préconisation : « L’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) dans sa mission de 2024, préconisait une capacité d’accueil de 48 lits (24 lits en Ehpad et 24 en USLD) pour le territoire, soit moins que les 60 lits actuels. » Le rapport assortit cette préconisation d'hypothèses que nous ne reprenons pas ici ; reportez-vous au rapport.
La conclusion de la chambre sur ce point est la suivante : « En définitive, la capacité du futur Ehpad reste à arrêter de manière concertée, sur la base des besoins réels du territoire et en fonction de l’évolution de la prise en charge à domicile. » Les estimations présentées sont donc celles de l’hôpital et de l’ANAP, et non une décision arrêtée.
À propos du financement du projet, le rapport écrit : « Dans tous les cas, le financement repose sur l’octroi de subventions du plan d’aide à l’investissement de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et de la collectivité à hauteur de 30 %, et d’un autofinancement suffisant pour rembourser la charge de la dette et investir, ce qui nécessiterait de doubler le tarif journalier d’hébergement (de 60 à 114 euros). » Dans une note de bas de page d'une autre partie du rapport, la chambre définit la dotation soins : « La dotation soins en Ehpad est une enveloppe financière unique, fusionnant le forfait soins et le forfait dépendance, destinée à couvrir les besoins liés aux soins, à la perte d'autonomie et à une partie de la médicalisation. »
Le taux d’encadrement
Le rapport chiffre l’encadrement de l’EHPAD, chiffre dont le rapport date l'exercice sans que nous le reprenions ici : l’Ehpad emploie 45,9 équivalents temps plein (dont 33,8 ETP sur le budget et 12,1 ETP mutualisés) soit un taux d’encadrement de 184 ETP pour 100 résidents. À propos de ce taux, il indique qu’il est bien supérieur aux recommandations de la Drees et de la Mutualité Française, recommandations qui s’établissent respectivement à 70 et 80 ETP pour 100 résidents.
Pour l’USLD, le rapport précise que l’USLD employait 49,9 ETP dont 31,3 ETP sur le budget et 18,6 ETP du pool, soit un taux d’encadrement de 142,6 ETP pour 100 places, contre 97 ETP en moyenne métropolitaine en 2019. Le rapport rattache ce taux à « cette même année » que le chiffre précédent, et la comparaison métropolitaine porte, selon la phrase citée, sur un millésime plus ancien. Quand vous comparez des taux d’encadrement, il peut être utile de noter pour chacun l’année, le périmètre et le mode de calcul.
Pour votre établissement : des questions, pas des constats
Le rapport ne mentionne pas le médecin coordonnateur : aucune occurrence n’a été relevée dans notre lecture. Les questions qui suivent sont les nôtres, pas celles de la chambre, et elles ne sont pas des constats.
- Votre établissement dispose-t-il d’un contrat avec ses autorités de tarification, et où en est son suivi ?
- Savez-vous de quand date la dernière coupe PATHOS sur laquelle repose votre forfait ?
- Sur quelle base votre taux d’encadrement est-il calculé, et avec quelles références ?
- Si un projet immobilier est en discussion, sur quelles estimations la capacité s’appuie-t-elle ?
Le site propose des repères sur les missions du médecin coordonnateur et sur les travaux du HCFEA sur AGGIR, PATHOS et l’encadrement ; ces pages ne sont pas des commentaires du rapport. Les passages ci-dessus restent ceux d’un document consultable en ligne, auquel il convient de se reporter.