En Grand Est, une dynamique de coordination territoriale se met en place entre les filières gériatriques et les filières spécialisées de soins, dont l'AVC et l'ostéoporose. Elle fait écho, à l'échelle de chaque Ehpad, au rôle que joue la commission de coordination gériatrique présidée par le médecin coordonnateur. Ce double mouvement, local et réglementaire, invite à s'interroger sur les partenariats à consolider pour prévenir les ruptures de parcours des personnes âgées.
Une dynamique territoriale portée par l'ARS Grand Est
En région Grand Est, « L’ARS Grand Est lance un appel à candidatures afin de soutenir des initiatives transversales visant à faciliter cette prise en charge du patient gériatrique », comme le détaille l'appel à candidatures publié par l'ARS Grand Est. Le dispositif vise la coordination des filières gériatriques et des filières spécialisées que sont l’AVC et l’ostéoporose. L'enjeu est posé sans détour : L’enjeu majeur est de proposer une coordination à même de prévenir les ruptures de parcours, les orientations inadaptées aux besoins de la population gériatrique, avec l’objectif d’assurer au mieux la continuité des soins. Pour le médecin coordonnateur, cette annonce régionale vient s'ajouter à d'autres évolutions déjà suivies autour de la télé-expertise en gériatrie, autre maillon des parcours de soins des personnes âgées.
Un temps de coordination financé, sans nouveau dispositif à créer
Concrètement : Il s’agit de financer un temps d’un ETP administratif ou paramédical de coordination territoriale, sur chacune des zones de recours, afin de structurer les passerelles entre ces différentes filières. L'ARS Grand Est est explicite sur la philosophie retenue : Il ne s'agit pas de créer de nouveaux dispositifs, mais de faire fonctionner ensemble ce qui est déjà installé. Dans cet esprit : Les projets déposés doivent impérativement s'appuyer sur les organisations et les ressources déjà existantes sur les territoires. Le temps de coordination ainsi dégagé doit notamment permettre le diagnostic territorial des articulations existantes et des besoins entre filière gériatrique et filières AVC / ostéoporose. Il finance également la formalisation des coopérations entre acteurs (conventions, protocoles, outils) et l’animation de la gouvernance de projet. Cette logique de mutualisation des moyens, plutôt que de création de nouvelles structures, rejoint les arbitrages de management et de direction d'Ehpad face à des ressources contraintes. La date limite de dépôt des candidatures est fixée ainsi : Avant le mercredi 14 octobre 2026 à minuit. Les porteurs de projet sont avertis : « Tout dossier transmis hors délai ou incomplet sera jugé irrecevable », ce qui incite les partenaires associés, dont les Ehpad, à anticiper la constitution des pièces attendues.
Des Ehpad partenaires associés, mais non porteurs du dispositif
Le texte de l'ARS est précis sur ce point : Sont éligibles en qualité de porteurs de projets les établissements de recours régional (CHU et CHR de Metz-Thionville) en partenariat avec les professionnels des spécialités concernées de leur territoire. Le médecin coordonnateur n'a donc pas vocation à déposer ou à porter ce financement ; son établissement est en revanche identifié comme l'un des partenaires à mobiliser : le coordonnateur territorial devra travailler en lien étroit, notamment avec : les coordonnateurs de filières gériatriques des différentes zones d'implantation ; les animateurs de filières AVC des territoires concernés ; les filières SMR, et notamment les équipes mobiles d'expertise en réadaptation neuro-locomotrice (EMER) intervenant dans le cadre d'un post-AVC ; les acteurs de la filière ostéoporose (rhumatologie, orthopédie, médecine de ville) ; mais aussi avec les équipes mobiles de gériatrie, les structures médico-sociales (EHPAD, USLD), l'HAD et les acteurs du domicile. Le dossier de candidature devra en rendre compte : L'articulation avec ces acteurs devra être formalisée dans le dossier de candidature, avec mention des modalités de travail conjoint envisagées et, le cas échéant, des lettres d'engagement des partenaires. Pour l'Ehpad, cela peut être l'occasion de clarifier, avec sa direction, comment les missions du médecin coordonnateur s'articulent avec ce futur échelon territorial.
La commission de coordination gériatrique, pivot réglementaire du médecin coordonnateur
À l'échelle de chaque établissement, les établissements d’hébergement pour personnes âgées (Ehpad) doivent réunir la commission de coordination gériatrique (CCG), au minimum deux fois par an. Cette instance n'est pas née d'elle-même : La mesure 3 de ce rapport préconise « la création d’une commission de coordination gériatrique (CCG) au sein de l’Ehpad, présidée par le médecin coordonnateur ». Elle a été pensée pour positionner le médecin coordonnateur au centre des échanges entre les professionnels de santé intervenant à titre libéral, l’équipe soignante, le pharmacien et la direction d’établissement. Parmi les sujets qu'elle doit traiter figure « L’inscription de l’établissement dans un partenariat avec les structures sanitaires et médico-sociales et les structures ambulatoires du secteur au titre de la continuité des soins ». Son pilotage revient explicitement au médecin coordonnateur : Elle est placée sous la responsabilité du médecin coordonnateur qui détermine, avec le directeur de l’établissement, l’ordre du jour. En aval, « L’ensemble des recommandations et avis émis par la commission de coordination gériatrique est transmis à l’instance compétente de l’organisme gestionnaire de l’établissement ». Ce cadre est fixé par « Arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° de l'article D. 312-158 du Code de l'action sociale et des familles », comme le rappelle la fiche-repère de la HAS consacrée à la commission de coordination gériatrique.
Ce que cette double actualité peut inspirer à l'échelle de l'établissement
Ces deux échelles de coordination — le dispositif porté par l'ARS Grand Est et l'instance déjà installée dans chaque Ehpad — donnent au médecin coordonnateur une occasion concrète de faire le point sur les partenariats de son établissement avec les filières spécialisées de son secteur. Il peut être utile, à l'occasion d'une prochaine réunion, de recenser les liens déjà noués avec les acteurs gériatriques et spécialisés du territoire, et d'identifier ceux qui restent à formaliser. La fiche-repère de la HAS liste, parmi d'autres bénéfices d'une mutualisation de la CCG entre plusieurs Ehpad suivis par le même médecin coordonnateur, un partage d’informations sur les organisations territoriales (filière gériatrique, filière de soins, etc.) — une piste que le médecin coordonnateur peut explorer avec sa direction lorsque plusieurs établissements sont concernés. Un dispositif d'enquête, lancé par l’Anesm durant l’été 2017, permettait de dresser un état des lieux désormais ancien : Plus de 1 000 établissements ont répondu à cette enquête. Parmi eux, « 66 % d’entre eux ont mis en place une CCG et parmi eux, 57 % l’ont réunie au moins une fois par an » — un niveau d'appropriation qui invite chaque médecin coordonnateur à vérifier où en est son propre établissement. Cette vigilance rejoint aussi les réflexions déjà engagées sur le rôle du médecin coordonnateur face aux hôpitaux de proximité, autre point de jonction entre l'Ehpad et les filières spécialisées du territoire. Sans attendre une évolution du cadre lui-même, le médecin coordonnateur peut inscrire à l'ordre du jour un point sur les articulations avec les filières gériatriques et spécialisées de son secteur, et documenter, avec sa direction, les partenariats déjà formalisés ou à construire. Cette clarification des rôles entre portage territorial et partenariat de terrain peut aussi nourrir les échanges avec les équipes soignantes et les libéraux intervenant auprès des résidents concernés par ces filières spécialisées, dans la continuité des sujets déjà traités en commission de coordination gériatrique.