La circulaire hivernale du ministère de la santé consacre un passage à l'appui territorial gériatrique, ainsi que l'hébergement temporaire en EHPAD et l'HAD. Cet article relit ces termes de près et propose, pour le médecin coordonnateur, des questions de coordination plutôt que des conclusions.
Une circulaire adressée aux ARS, pas aux EHPAD
Le texte étudié ici est la circulaire de préparation hivernale. Son destinataire est indiqué en tête : les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS). Les EHPAD n'en sont pas les destinataires directs : ce texte s'adresse à elles, et ne se lit pas comme une obligation nouvelle pour votre établissement.
Le cadre général tient en quelques lignes. Le texte parle d'« une mobilisation coordonnée de l’ensemble des acteurs - ville, hôpital, médico-social - sous votre pilotage ». Il demande aussi aux ARS, dans ses termes : « je vous demande de mettre en place un plan d’action articulé autour de quatre objectifs. » Le passage sur l'appui territorial gériatrique s'inscrit dans ce document ; c'est lui qui nous intéresse, parce qu'il nomme des professionnels d'EHPAD.
Les lignes qui suivent restituent le texte ; les passages de conseil sont signalés comme tels et ne sont pas des constats.
L'appui territorial gériatrique : public visé et offre
Sur le public, le texte indique : « L’appui territorial gériatrique est à destination des professionnels de santé d’un territoire prenant en charge des personnes âgées en EHPAD et autres ESMS (médecin traitant, médecin coordonnateur, infirmier coordonnateur) ou à domicile (médecin généraliste, spécialiste, service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), équipe de soins primaires). » La phrase source vise donc aussi des professionnels exerçant à domicile. Le médecin coordonnateur figure ainsi dans la liste entre parenthèses, aux côtés du médecin traitant et de l'infirmier coordonnateur. Ses missions, elles, se lisent dans un autre texte, abordé plus bas.
Sur ce que cet appui apporte, le texte indique : « Il offre une expertise non-programmée en journée et en semaine, sous la forme de conseils, de participation à une décision collégiale, une capacité d’orientation, voire d’hospitalisation au sein la filière. » La phrase est citée telle qu'elle figure dans le document, y compris sa formulation finale.
Le texte précise la manière dont l'appui fonctionne : « Il ne se déplace pas mais peut mobiliser l’ensemble des ressources opérationnelles internes de la filière ». Dans une même phrase citée en deux fragments, il énumère ensuite ces ressources : (services hospitaliers, équipes mobiles de gériatrie (EMG), filière d’admissions directes non programmées en gériatrie, hospitalisation à domicile (HAD) etc.).
Enfin, selon le texte, cette démarche a pour objectif de tendre vers une réponse « globale » et de soutien à la culture gériatrique sur les territoires. Pour un médecin coordonnateur, la lecture utile est probablement pratique : à qui, dans votre territoire, correspond cette fonction d'appui, et par quel moyen la joint-on ? Cette question appelle une réponse locale.
Ressources mobilisées et lien avec le SAMU
Le passage ne se limite pas à la gériatrie hospitalière. Le texte précise que l'appui a également vocation à mobiliser d’autres appuis sanitaires pour répondre aux besoins des EHPAD (HAD, soins palliatifs, psychiatrie de la personne âgée, infectiologie, hygiène et éthique, etc.). La liste est ouverte, comme l'indique son « etc. ». On peut la lire comme un catalogue de thèmes sur lesquels une équipe d'EHPAD peut avoir besoin d'un avis : à chacun de repérer lesquels reviennent dans son quotidien.
Pour le lien avec le SAMU, le texte indique : « Les appuis sont également des interlocuteurs des SAMU-Centre 15 qui peuvent les saisir et qu’ils peuvent outiller avec leur expertise et des protocoles de décisions partagés. »
Deux questions de coordination peuvent néanmoins se poser dans votre établissement, sans que la circulaire les formule :
- Savez-vous qui assure l'appui territorial gériatrique de votre territoire, et l'équipe soignante le sait-elle aussi ?
- Existe-t-il, dans votre établissement, des protocoles de conduite à tenir qui pourraient être discutés avec un tel appui ? Le site propose des repères sur les protocoles liés aux risques gériatriques ; cette page ne porte pas sur la circulaire.
Hébergement temporaire et HAD : deux leviers évoqués
La circulaire traite plus brièvement de l'hébergement temporaire en EHPAD. Le texte indique : « Le dispositif d’hébergement temporaire en EHPAD en sortie d’hospitalisation (HTSH) ou en cas d’indisponibilité brutale de l’aidant permet d’avoir le délai nécessaire pour organiser et adapter les aides et les prises en charge à mettre en place pour la personne âgée. » Une même phrase énonce : « Afin de réduire la durée du séjour à l’hôpital, de préparer le retour à domicile après hospitalisation de manière optimale, d’éviter une ré-hospitalisation, la personne âgée peut bénéficier d’un séjour d’hébergement temporaire en EHPAD. » Le texte ajoute : « Il est également possible de bénéficier de ce dispositif en cas de rupture brutale de l’aidant. »
Pour qui souhaite comparer, un autre texte, d'une ARS, a déjà été lu sur le site à propos du même dispositif.
Sur l'hospitalisation à domicile, deux phrases sont reprises ici. La première : « Il est important que les prescripteurs potentiels tel que les structures hospitalières, les ESMS ou encore la médecine de ville identifient les HAD de leur territoire » (la phrase se poursuit, non reprise ici). La seconde : « L’HAD constitue un des leviers pour éviter les passages aux urgences ou permettre, notamment aux personnes âgées, d’en sortir rapidement. » Les ESMS figurent dans cette liste de prescripteurs potentiels. Question de coordination, qui n'est pas un constat : l'équipe de votre EHPAD sait-elle quelles HAD interviennent sur votre territoire et comment les solliciter ?
Repères pour le médecin coordonnateur
Le médecin coordonnateur figure parmi les destinataires de l'appui. Pour situer les missions de ce professionnel, voici quelques extraits de l'article du code de l'action sociale et des familles qui lui est consacré. Il s'agit d'un texte distinct de la circulaire, et ces extraits sont donnés à titre de repères. Le chapeau de l'article indique : « I. - Sous la responsabilité et l'autorité administratives du responsable de l'établissement, le médecin coordonnateur qui assure l'encadrement médical de l'équipe soignante : »
Parmi les missions énumérées dans la suite de l'article figurent :
- pour les admissions : « Donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l'institution » ;
- pour la coordination interne : « Préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. » L'article comporte aussi la phrase : « Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum une fois par an. » ;
- pour les bonnes pratiques : « Veille à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l'évaluation de la qualité des soins » ;
- pour le territoire : « Identifie les acteurs de santé du territoire afin de fluidifier le parcours de santé des résidents. » ;
- pour la santé publique : « Identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en oeuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques » ;
- pour la formation : « Contribue à la mise en œuvre d'une politique de formation et participe aux actions d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement. »
Le rapprochement entre ces missions et l'appui territorial gériatrique est le nôtre, non celui du texte. Il peut donner lieu à quelques questions ouvertes, qui ne sont pas des constats :
- L'appui de votre territoire est-il déjà repéré dans votre établissement, et le médecin traitant comme l'infirmier coordonnateur savent-ils comment le contacter ? Le site propose des repères sur les missions du médecin coordonnateur.
- Les relations avec les structures voisines sont un sujet que le site a abordé sous un autre angle, à propos des hôpitaux de proximité et du rôle du médecin coordonnateur ; cette lecture ne porte pas sur la circulaire.
- La période hivernale amène son lot de questions sanitaires. Le site a lu, par ailleurs, un kit sur la vaccination contre la grippe en EHPAD, qui ne relève pas non plus de la circulaire.
- Dans votre territoire, quelles sont les ressources évoquées ci-dessus (équipes mobiles, HAD, soins palliatifs, hygiène) dont votre équipe a déjà l'usage, et lesquelles restent à identifier ?
La circulaire s'adresse aux ARS. La lecture du passage permet au moins de savoir ce qui y est écrit et à quels professionnels il est destiné.