Diagnostiquer une dénutrition chez la personne âgée suppose de croiser deux familles de critères et de mesurer correctement le poids et la taille. Cet article reprend la recommandation de la HAS, puis propose une lecture, la nôtre, des missions du médecin coordonnateur qui peuvent s'y rattacher.
Deux familles de critères, un seul diagnostic
La recommandation publiée sur la page de la HAS consacrée au diagnostic de la dénutrition porte la mention : « Validé par le Collège le 10 novembre 2021 ». Elle pose le principe suivant : « Chez les personnes âgées de 70 ans et plus, comme chez l’adulte jeune et l’enfant, le diagnostic de dénutrition repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique. » Le texte reformule ce principe : « Le diagnostic de dénutrition nécessite la présence d’au moins : 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique. »
Un critère de chaque famille est donc nécessaire. Voyons ce que contient chacune.
Les critères phénotypiques
Parmi les critères phénotypiques figurent :
- la perte de poids, selon les seuils suivants : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ;
- l'indice de masse corporelle, avec le seuil IMC < 22 kg/m².
À propos de ce seuil d'IMC, le texte rappelle : « Les données épidémiologiques montrent une surmortalité en dessous de 22 d’IMC dans la population âgée. » Il cite par ailleurs un « Consensus européen (EWGSOP 2019) définissant la sarcopénie confirmée comme l’association d’une réduction de la force et de la masse musculaire. »
Un point de vigilance concerne les personnes âgées en situation d’obésité : « Les personnes âgées âgés en situation d’obésité (IMC ≥ 30) peuvent être dénutris. » Le texte traite ce cas dans un passage distinct, auquel il convient de se reporter pour les critères applicables.
Les critères étiologiques
Parmi les critères étiologiques, la HAS cite notamment : « absorption réduite (malabsorption/maldigestion) » et « situation pathologique (avec ou sans syndrome inflammatoire) : • pathologie aiguë, • ou pathologie chronique, • ou pathologie maligne évolutive. » La liste ne se limite pas à ces deux éléments.
Le suivi d'un résident dénutri appelle une précision : « Si, au cours du suivi, il y a une disparition du critère étiologique (reprise de l’alimentation, guérison d’une maladie), le diagnostic de dénutrition persiste tant que persiste le critère phénotypique. » Le texte demande en outre, une fois le diagnostic posé : « La dénutrition étant le plus souvent multifactorielle chez le sujet âgé, il est nécessaire, une fois le diagnostic de dénutrition porté, de réaliser un bilan étiologique complet ».
Mesurer le poids et la taille
Le calcul de l'IMC dépend de la qualité des mesures. La recommandation indique : « Pour calculer l’IMC, le poids et la taille doivent être mesurés. La taille doit être mesurée en priorité par toise. » Pour un résident qui ne peut pas se tenir debout, elle prévoit une alternative : « En cas d’incapacité à tenir debout, il est recommandé d’utiliser la formule de Chumlea (taille du corps entier extrapolée à partir de la distance talon-genou). »
Sévérité, albuminémie et MNA : des notions à ne pas confondre
La sévérité obéit à ses propres seuils, distincts de ceux du diagnostic. La recommandation énonce : « Les critères de dénutrition sévère sont les suivants (1 seul critère suffit) : ‒ IMC < 20 kg/m² ; » Pour la perte de poids, elle retient : « perte de poids : • ≥ 10 % en 1 mois, • ou ≥ 15 % en 6 mois, • ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ; » Pour l'albuminémie, le seuil indiqué est : « albuminémie ≤ 30 g/L ».
Ce dernier paramètre a un statut précis : « L’hypoalbuminémie n’est pas un critère de diagnostic de la dénutrition, mais un critère de sévérité. » Quant au dosage, le texte indique : « Les méthodes fiables de mesure sont l’immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie. L’estimation de l’albuminémie à partir de l’électrophorèse des protéines ne doit pas être utilisée. »
Le MNA a lui aussi un statut précis : « Le Mini Nutritional Assessment® est un outil de repérage de risque de dénutrition mais ne constitue plus un critère de diagnostic de dénutrition. » Un score de repérage, un seuil de sévérité et un critère de diagnostic sont donc des notions différentes.
La surveillance en EHPAD
Pour la surveillance, la recommandation indique : « Quel que soit leur statut nutritionnel, la surveillance repose sur : ‒ la mesure du poids ; ‒ le calcul de l’IMC ; ‒ l’évaluation de l’appétit ; ‒ l’évaluation de la consommation alimentaire ; ‒ la force musculaire. » Pour la fréquence, elle précise, en EHPAD et USLD : à l’entrée, puis au moins une fois par mois, et à la sortie. La recommandation complète ce point par d'autres modalités de surveillance, à consulter dans le texte.
Le périmètre du document est borné par le texte lui-même : « La prise en charge des patients dénutris n’entre pas dans le champ de ces recommandations. » Les critères ci-dessus portent sur le diagnostic et la surveillance, non sur les mesures à mettre en oeuvre ensuite.
Ce que vous pouvez en faire : une lecture de notre part, non de la HAS
Le rapprochement qui suit est le nôtre. Il n'est ni celui de la HAS, ni celui du texte réglementaire. Ce dernier, l'article du code de l'action sociale et des familles consacré aux missions du médecin coordonnateur, s'ouvre sur un chapeau qui conditionne chacune des missions : « Sous la responsabilité et l'autorité administratives du responsable de l'établissement, le médecin coordonnateur qui assure l'encadrement médical de l'équipe soignante : » Parmi ces missions, certaines peuvent être mises en regard du sujet :
- « Elabore, avec le concours de l'équipe soignante, le projet général de soins et un programme de prévention, s'intégrant dans le projet d'établissement, et coordonne et évalue leur mise en oeuvre » ;
- « Veille à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l'évaluation de la qualité des soins » ;
- « Coordonne la réalisation d'une évaluation gériatrique et, dans ce cadre, peut effectuer des propositions diagnostiques et thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. » Le texte poursuit : « Il transmet ses conclusions au médecin traitant ou désigné par le patient. L'évaluation gériatrique est réalisée à l'entrée du résident puis en tant que de besoin ».
Le même article mentionne aussi, parmi les missions : « Préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. »
Des questions, qui ne sont pas des constats, peuvent servir de point de départ à une discussion en équipe :
- le projet de soins de votre établissement mentionne-t-il la dénutrition, et sous quelle forme ?
- les paramètres de surveillance cités plus haut sont-ils tracés dans les dossiers, dès l'entrée puis au fil du séjour ?
- l'évaluation gériatrique d'entrée est-elle l'occasion de relever poids, taille et IMC ?
- une toise est-elle disponible, et la formule de Chumlea est-elle connue des équipes pour les résidents qui ne peuvent se tenir debout ?
Pour situer ces missions plus largement, le site propose une page de repères sur les missions du médecin coordonnateur et des protocoles consacrés aux risques gériatriques ; ces pages servent de navigation générale, et leur mise en regard avec les critères HAS reste notre lecture. D'autres articles du site, dont les titres évoquent l'iatrogénie médicamenteuse en EHPAD, le suivi des chutes et la commission gériatrique et la coordination territoriale en Ehpad, peuvent compléter cette lecture.