Une chambre régionale des comptes a examiné un EHPAD public autonome du Nord. Cet article reprend ses constats sur le signalement des événements indésirables, sur la suite donnée à une inspection inopinée et sur quelques repères de soins. Le cas est celui d’un seul établissement et reste propre à cet établissement.
Le cadre du signalement tel que le rapport le pose
Cet article s’appuie sur le rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes, consacré à un EHPAD public autonome du Nord. L’établissement et la commune ne sont pas nommés ici.
Dans sa partie consacrée aux événements indésirables, le rapport rappelle le cadre légal, formulé ainsi : « L’article L. 331-8-1 du CASF impose aux EHPAD de disposer d’une procédure de recensement et de signalement des dysfonctionnements et évènements indésirables graves. » Nous la citons telle quelle et ne l’étendons à aucun autre texte.
Sur le fonctionnement interne de l’établissement, le rapport mentionne : « l’EHPAD suit leur évolution, depuis 2021, en listant le nombre et le type des signalements (logistique, animation, organisation, atteintes personnelles, hygiène ou liés à la prise en charge des résidents) ».
Sur la méthode, il est écrit : « L’établissement a élaboré en 2014, puis mis à jour en 2023, un protocole de traitement des événements indésirables, permettant d’uniformiser les fiches de déclaration, préciser leur modalité de validation et de définir des critères permettant de distinguer les événements mineurs des événements indésirables graves ». Pour situer un tel document parmi les autres procédures de votre établissement, vous pouvez consulter les protocoles sur les risques gériatriques.
Une hausse des signalements à lire avec ses deux faces
Le rapport évoque ensuite l’actualisation du protocole : « L’actualisation de ce protocole a permis une meilleure sensibilisation des professionnels à la procédure de repérage et de signalement des événements indésirables, conduisant sur la période à une plus forte hausse du nombre de signalements depuis 2023 ».
Pour cet établissement, le chiffrage est le suivant : « ces derniers sont passés de 14 en 2020 à 110 en 2024 ». Ces valeurs sont celles de l’EHPAD examiné.
La chambre ne tranche pas par un jugement simple. Elle écrit : « Leur analyse révèle que le repérage et le suivi ont été améliorés, même si leur nombre est désormais à un niveau très élevé, notamment en matière d’administration des soins (27 % des évènements indésirables déclarés en 2024, contre moins de 5 % avant) ». Les deux membres de la première partie de la phrase sont à conserver ensemble, et nous ne qualifions la hausse ni de bonne ni de mauvaise. Les chiffres sont, là encore, propres à cet établissement.
Le rapport mentionne enfin une démarche d’analyse : « l’établissement a mis en place, dès la fin de l’année 2024, des retours d’expérience pour identifier les causes de ces incidents et revoir certaines pratiques ». C’est un point que vous pouvez transposer en question : dans votre établissement, un événement lié à l’administration des soins donne-t-il lieu à un temps d’analyse collective, et qui y participe ? Pour mettre ces constats en perspective avec un état des lieux national, vous pouvez lire le bilan de la Haute Autorité de santé sur les événements indésirables graves en EHPAD.
Informer l’ARS et le département
Le rapport s’appuie sur un texte « qui précise les événements pouvant être qualifiés de graves », puis indique : « ces derniers doivent être portés, sans délai, à la connaissance des autorités de tarification et de contrôle, à savoir l’ARS et le département ».
Le constat porte ensuite sur la pratique de l’établissement : « L’EHPAD a correctement transmis ces événements à l’ARS », via un formulaire type élaboré par elle et transmis sur une plateforme de signalement.
Le même rapport ajoute : « Cependant, contrairement aux textes précités, ces événements ne sont pas transmis ni réclamés par le département. » La chambre formule un rappel : « Face à la hausse de leur nombre sur la période, la chambre rappelle à l’établissement la nécessité d’en référer, sans délai, aux deux autorités de tarification et de contrôle, dont le département. » Il formule un rappel au droit : « Rappel au droit n° 1 : transmettre au département les événements indésirables graves, conformément aux articles L. 331-8-1 et R. 331-8 du code de l’action sociale et des familles. »
Pour le texte de loi lui-même, l’article consultable sur Légifrance s’ouvre par ces mots : « Les établissements et services et les lieux de vie et d'accueil informent sans délai ». Il vise ensuite deux familles de situations : « de tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation susceptible d'affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits » et « de tout évènement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées. » Les autorités destinataires sont désignées dans le texte lui-même, à consulter sur Légifrance.
Le rapport cite aussi l’ARS à propos d’un outil à venir : « L’ARS précise, quant à elle, qu’un prochain système d’information et de recueil des signalements et des plaintes (SIRENA), en cours de déploiement, permettra un partage automatisé de ces éléments avec les départements. » En attendant, une question reste ouverte pour votre structure : quelles autorités reçoivent aujourd’hui, de votre part, l’information sur un événement grave, et par quel canal ? Pour cette réflexion, les contenus de management et direction d’EHPAD peuvent servir de point d’appui. Pour le cadre plus large de la sécurité des soins, la feuille de route nationale sur la sécurité des soins est une lecture complémentaire.
Après l’inspection : les mesures et les preuves
Le rapport évoque aussi un contrôle sur place, en suivant l’ordre des faits. Il relève : « l’ARS et le département ont également réalisé, le 29 février 2024, une inspection inopinée de l’établissement, notifiée à ce dernier le 15 mai 2025. » Puis : « Celle-ci fait état de 12 écarts et quatre remarques ».
La suite est décrite en deux temps. D’abord les mesures : « En réponse, l’EHPAD a mis en place des mesures correctives, notamment lorsqu’une action immédiate était requise. » Ensuite le suivi côté autorités, que la chambre formule ainsi : « aucune pièce justificative ni aucun état récapitulatif des mesures correctives mises en place n’ont été transmis ni réclamés par les autorités de tarification et de contrôle ».
Enfin, le rapport mentionne un dernier jalon : En réponse aux observations provisoires de la chambre, la directrice a transmis à l’ARS, le 28 avril 2026, les éléments de preuve et de suivi des mesures correctrices mises en place à la suite de l’inspection.
Pour votre pratique, ce passage invite à une question de traçabilité : lorsque des mesures correctives sont décidées dans votre établissement, où sont conservées les preuves de leur mise en œuvre, et qui peut les retrouver rapidement ? Pour un autre éclairage, voir un autre contrôle de chambre régionale des comptes sur la médicalisation d’un établissement.
Les repères de soins mentionnés par le rapport
Le rapport comporte aussi des éléments de contexte clinique, sans lien établi par nous avec les événements indésirables. Sur les temps d’échange : Des réunions de travail relatives aux problématiques de contention, de chute ou d’alimentation sont organisées plusieurs fois par an, selon le rapport pour cet établissement.
Parmi les mentions du médecin coordonnateur dans le rapport, deux décrivent un rôle que nous reprenons ici. La première : La coupe PATHOS est réalisée sous la responsabilité du médecin coordonnateur de l’établissement. La seconde, à propos de la préadmission : « permettant au médecin coordonnateur de formuler un avis sur la demande d’admission ». Nous ne rapportons ici que ces deux rôles ; pour une vue d’ensemble de la fonction, voir les missions du médecin coordonnateur.
Pour situer le niveau de dépendance et la charge en soins, le rapport donne ces valeurs de l’établissement : Le niveau de dépendance des résidents, mesuré par le GMP, a augmenté de 8 % pour s’établir à 730 points en 2024, avec une augmentation de la charge en soins (PMP) de 12 %, soit 231 points en 2024. Ces chiffres sont ceux d’un seul EHPAD. Pour suivre les débats sur ces outils de mesure, vous pouvez lire la réforme de l’outil de mesure de la dépendance et de la charge en soins.
Questions de pratique pour votre établissement
Le cas d’un EHPAD ne vaut pas règle pour les autres. Il peut en revanche servir de support de discussion en équipe. Voici des pistes, formulées comme des questions :
- Votre protocole de traitement des événements indésirables distingue-t-il clairement les événements mineurs des événements graves, et les fiches de déclaration sont-elles les mêmes pour tous les professionnels ?
- Vous pouvez regarder comment, dans votre établissement, les événements liés à l’administration des soins sont remontés : qui les déclare, qui les relit, et dans quel délai ?
- Un retour d’expérience est-il organisé après un événement, avec les professionnels concernés, et son résultat est-il consigné ?
- Quand un événement grave survient, savez-vous précisément à quelles autorités il est transmis, et conservez-vous la trace de chaque transmission ?
- Après un contrôle ou une inspection, existe-t-il un état récapitulatif des mesures correctives, avec les pièces justificatives, que vous pourriez présenter à tout moment ?
Ces questions ne remplacent ni le texte de loi ni le rapport.