Un rapport de chambre régionale des comptes sur un EHPAD de Martinique aborde le temps de présence du médecin coordonnateur, le rapport d'activité médicale annuel, la commission de coordination gériatrique et les avis sur les admissions. Cet article met en regard la règle du CASF et les constats de la chambre, en citant l'auteur de chaque propos. Les constats portent sur un seul établissement.
Une lecture qui sépare la règle, le constat et les propos rapportés
Le document examiné ici est le rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes consacré à un EHPAD de Martinique. Nous ne nommons ni l'établissement, ni son gestionnaire, ni la commune : ce qui suit décrit un établissement, et rien n'autorise à en tirer une image du secteur ou du territoire.
Trois voix coexistent dans un tel rapport. La première est celle de la règle, que vous pouvez lire sur Légifrance. La deuxième est celle de la chambre, qui constate, apprécie et recommande. La troisième regroupe les propos que la chambre rapporte : ceux de l'ARS ou de la direction de l'établissement. Chaque citation ci-dessous est introduite par son auteur, et nous précisons quand un propos n'est pas celui de la chambre.
Ce que dit la règle sur le cadre d'exercice du médecin coordonnateur
Le chapeau de la liste de missions du CASF est rédigé ainsi : « Sous la responsabilité et l'autorité administratives du responsable de l'établissement, le médecin coordonnateur qui assure l'encadrement médical de l'équipe soignante ». Nous le citons en entier pour ne pas détacher une mission de son cadre : l'énumération qui suit s'inscrit sous cette formule.
Pour la suite de l'article, retenez que les missions évoquées par la chambre se comparent à cette liste, et non à une pratique supposée. Sur le périmètre des missions, vous pouvez aussi consulter les repères du site sur les missions du médecin coordonnateur.
Le temps de présence et la rémunération examinés par la chambre
La chambre se réfère au CASF pour fixer la cible de temps de médecin coordonnateur. Nous ne reprenons pas ici la référence d'article ni le seuil qu'elle cite, que nous n'avons pas pu rapprocher du texte de loi en vigueur ; la capacité de l'établissement contrôlé n'est pas non plus reprise.
Pour l'établissement contrôlé, le rapport indique que le médecin coordonnateur exerce en théorie à 0,50 ETP, se rapprochant de la cible réglementaire, sans toutefois l’atteindre.
Sur la rémunération, la chambre relève que le médecin coordonnateur actuellement présent au sein de l’Éhpad pour 0,50 ETP est rémunéré pour une quotité réelle de 0,37, alors même que son contrat mentionne une quotité de 0,50. Dans un passage distinct, elle écrit : « En tout état de cause sa quotité réelle de travail rémunéré est de 0,37, comme il a été dit précédemment. »
Deux grandeurs apparaissent donc : la quotité mentionnée au contrat et la quotité rémunérée. Dans votre propre lecture, veillez à ne pas les confondre, et à toujours indiquer à quel établissement elles se rapportent. Sur le contrôle de la médicalisation d'un établissement, voir aussi la page du site sur le contrôle de la médicalisation.
Des missions constatées et un point que la chambre n'a pas pu vérifier
À propos du médecin coordonnateur, la chambre écrit : « La chambre a pu constater que celui-ci est impliqué dans la vie de l’établissement et satisfait à ses missions réglementaires que sont l’évaluation de l’état de dépendance ». La même phrase se poursuit ainsi : « la signature de prescriptions médicales lorsque cela est nécessaire, en l’absence de médecin traitant habituel du résident, ou encore la formation et l’information du personnel soignant. »
Sur la formation, la chambre précise : « la chambre n’a toutefois pas été en mesure de vérifier la réalité du travail de formation accompli par le médecin. » Ce passage porte sur la vérification faite par la chambre ; nous ne l'interprétons pas davantage.
Côté règle, l'énumération du CASF comprend la mission suivante : « Contribue à la mise en œuvre d'une politique de formation et participe aux actions d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement. »
La chambre formule enfin une demande, que le rapport rattache au rapport d'activité médicale et à la commission de coordination gériatrique traités plus bas. Elle écrit : « La chambre demande en tout état de cause à l’établissement, notamment au médecin coordonnateur d’assurer pleinement ses missions, en respectant son obligation de produire le RAMA et en assurant le pilotage de la commission de coordination gériatrique. » Il s'agit d'une demande de la chambre, présentée comme telle dans le rapport.
Le rapport d'activité médicale annuel et la commission de coordination gériatrique
La règle prévoit la mission suivante : « Coordonne, avec le concours de l'équipe soignante, un rapport annuel d'activité médicale qu'il signe conjointement avec le directeur de l'établissement. » Le texte indique aussi : « Il est soumis pour avis à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° qui peut émettre à cette occasion des recommandations ». (Voir aussi la page du site sur le rapport annuel d'activité médicale et sa remontée.)
À propos de ce rapport, la chambre écrit : « Ce rapport constitue un outil de pilotage interne pour l’Éhpad. »
Le rapport rapporte ensuite une réponse de l'ARS : « L’ARS, interrogée sur ce point a fait savoir à la chambre qu’elle n’avait été destinataire d’aucun autre RAMA. » Ce propos est celui de l'ARS, rapporté par la chambre ; elle ne le formule pas en son nom. Le fragment cité de cette réponse ne précise pas à quel autre rapport « autre » renvoie ; reportez-vous au rapport. Le rapport fait aussi état d'un engagement de transmission, dont le fragment cité désigne l'auteur par « ce dernier », sans le nommer ici : « ce dernier s’est engagé à transmettre le RAMA 2025 dans les plus brefs délais ».
La chambre formule une recommandation de régularité : « Recommandation n° 4. : (régularité) rédiger le rapport d’activité médicale annuel, signé conjointement par le médecin et le directeur de l’établissement, le présenter pour avis à la commission de coordination gériatrique, et procéder à sa transmission à l’ARS ». Vous pouvez comparer cette formulation et celle de la règle citée plus haut, mot à mot.
Pour la commission elle-même, la règle énonce : « Préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. » Le texte précise : « Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum une fois par an. » Sur la commission, la chambre indique : « la chambre n’a pas été en mesure d’en vérifier l’effectivité dès lors qu’aucun compte rendu de commission n’a été élaboré ni produit devant elle. » (Voir aussi la page du site sur la coordination et la commission gériatrique.)
Évaluation de la dépendance, avis sur les admissions et contrats de coordination
La règle compte parmi les missions : « Evalue et valide l'état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis ». Deux extraits du rapport sont repris ici sur l'évaluation de la dépendance, sans prétendre épuiser le document. Le constat qui suit sur l'évaluation de la dépendance, et celui sur la partie médicale des dossiers plus bas, portent sur un échantillon que la chambre décrit ainsi : « Au cours de ses investigations, la chambre a analysé un échantillon, non représentatif, de cinq dossiers de résidents sur la centaine que l’Éhpad accueille présentement. » Sur l'évaluation de la dépendance, la chambre relève : « une évaluation du niveau de dépendance d’un résident a été réalisée par la directrice elle-même ». À propos du texte qu'elle invoque, elle indique que cette évaluation est une prérogative exclusive du médecin coordonnateur de l’établissement.
Sur les admissions, la règle prévoit : « Donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l'institution ». Pour les avis médicaux correspondants, la chambre indique, sans que le fragment cité précise s'il s'agit du même échantillon que ci-dessus : « la chambre n'a pas été en mesure de constater la présence de ces avis médicaux émanant de ce dernier, dans les dossiers individuels qu’elle a examinés ». Le fragment désigne leur auteur par « ce dernier ». La lecture porte sur les dossiers examinés par la chambre, non sur l'ensemble des dossiers. Elle formule aussi cette appréciation : « la formalisation de l’avis médical dont il s’agit sur l’admission demeure lacunaire, voire inexistante. »
Sur cet échantillon de cinq dossiers (le fragment sur les avis d'admission ci-dessus ne dit pas qu'il en fait partie), la chambre écrit que si la partie administrative est renseignée de manière exhaustive et satisfaisante, il n’en est pas de même de la partie médicale ou relative aux soins. Le rapport rapporte aussi une préconisation de la HAS, présentée par la chambre : « elle préconise aussi le recueil de l’avis de tous les professionnels ayant participé au processus de préparation lors de la décision d’admission, dont celui du médecin coordonnateur. » (Voir aussi la page du site sur l'admission et la continuité des soins.)
Au sujet des professionnels libéraux intervenant dans l'établissement, la chambre écrit : « Tout professionnel libéral (médecin, kinésithérapeute) souhaitant intervenir dans un Éhpad ne peut pas le faire « librement ». En effet, il doit signer un contrat de coordination avec l’établissement, définissant les modalités de son intervention au sein des locaux de l’Éhpad. » Pour l'établissement contrôlé, elle indique : « aucun contrat de coordination avec les autres intervenants médicaux ou paramédicaux n’a été produit à la chambre. » Le verbe employé est « produit » : le passage décrit ce que la chambre a reçu.
Des questions à vous poser, qui ne sont pas des constats
Les questions ci-dessous sont les nôtres. Elles ne sont ni des constats du rapport, ni des obligations ; elles servent seulement de point de départ à une discussion avec votre direction.
- La quotité mentionnée dans votre contrat est-elle la même que celle qui est rémunérée, et en avez-vous une trace écrite ?
- Vos avis sur les admissions sont-ils conservés dans les dossiers des résidents ?
- La commission de coordination gériatrique donne-t-elle lieu à un compte rendu que vous pourriez produire en cas de contrôle ?
- Le rapport d'activité médicale annuel est-il signé avec la direction, présenté à la commission et transmis à l'ARS ?
Le site propose des repères sur le management et la direction d'EHPAD et sur le financement et la tarification ; ces pages ne traitent pas de ce rapport.